מימוש פוליסת ביטוח הסיעוד

ביטוח סיעוד ניתן בישראל בשלושה רבדים כפי שנפרט במאמר זה ומטרתו לתת מענה לאותם צרכים שעשויים להתעורר בזמן שאדם מוצא עצמו נזקק לשירותי סיעוד, כלומר כשאדם הופך לתלותי במידה רבה בעזרת הזולת לצורך ביצוע של רוב הפעילויות היומיומיות שכוללות בין היתר קימה מהמיטה, לבוש, רחצה, עשיית צרכים, אכילה, נטילת תרופות ועוד.

לרוב אדם נזקק לשירותי סיעוד בגיל הקשיש עם הירידה ברמת התפקוד, אך חשוב לציין כי ישנם גם חולים סיעודיים צעירים. כך למשל אדם שנפגע בתאונת דרכים או אדם שמחלתו הובילה לכך שיזדקק לסיוע בביצוע הפעילויות היומיומיות יכול להיות סיעודי גם אם טרם מלאו לו עשרים שנה לצורך העניין. עם זאת, לרוב אנשים רוכשים פוליסות סיעוד במחשבה על תקופת הזקנה ולא לפני כן.

שלושת הרבדים של ביטוח סיעוד

הרובד הראשון של ביטוח סיעוד במדינת ישראל מוענק מהמוסד לביטוח לאומי. הביטוח נוסף לחוק הביטוח הלאומי בשנת 1986 במסגרת התיקון השישים ואחד לחוק. מימוש הביטוח מבוצע על ידי המוסד לביטוח לאומי תוך שיתוף פעולה עם לשכות הרווחה של הרשויות המקומיות השונות וקופות החולים.

ביטוח זה מספק גמלת סיעוד עבור קשישים בגיל הפרישה שמתגוררים במחלקות העצמאיות בדיור מוגן או בביתם שלפי ההערכה שנעשתה להם זקוקים לסיוע רב בביצוע של רוב הפעילויות היומיומיות.

הסיוע שניתן על ידי הביטוח הלאומי לא מתורגם לכסף אלא לשירותים מסוימים ולעזרים מסוימים כמו למשל שעות סיוע מסוימות או סיוע ברכישת כיסא גלגלים למשל. בין היתר מדובר על סיוע ברכישת מוצרי ספיגה למבוגרים, שירותי כביסה, התקנת לחצן מצוקה, טיפול במרכזי יום לקשיש ועוד.

הרובד השני הוא ביטוח סיעוד במסגרת הביטוח המשלים של קופת החולים והשלישי הוא פוליסת ביטוח סיעוד שנרכשת באופן פרטי מחברות הביטוח השונות הפועלות בתחום זה בישראל.

מה היא פוליסת ביטוח סיעוד?

פוליסת ביטוח סיעוד היא למעשה מעין הסכם שנערך בין המבוטח לחברת הביטוח לפיו קיימת התחייבות מצד חברת הביטוח לשלם למבוטח סכום כסף מסוים שנקבע מראש בהסכם הפוליסה במידה והמבוטח יגיע למצב סיעודי.

ההגדרה של המצב הסיעודי נקבעה על ידי המפקח על הביטוח לפני כעשור בשנת 2003 על מנת ליצור אחידות מבחינת ההגדרה בין חברות הביטוח השונות. ישנם שני מצבים שיכולים לזכות את האדם בכספים הרלוונטיים.

המצב הראשון הוא זה שבו נמצא כי האדם הוא חולה סיעודי לפי מבחן ADL והשני הוא מצב שבו האדם נמצא במצב תפקודי ירוד בעקבות תשישות נפש, מצב הנקבע על ידי רופא מומחה בלבד.

כיצד ניתן לממש את הפוליסה?

ראשית חשוב להבין כי כל פוליסה של ביטוח סיעוד הינה אישית וניתנת בהתאם לתנאים הנקובים בה. כל אדם מבטח את עצמו בסכום אחר ותחת תנאים אחרים בהתאם לרצונו וליכולתו. בכל פוליסה נקבעת תקופת המתנה שונה (פרק הזמן מהרגע בו המבוטח הוגדר כחולה סיעודי ועד מועד התשלום הראשון), בכל פוליסה נקובה תקופת ביטוח שונה, תקופת פיצוי שונה, גובה תשלום שונה ועוד.

הצעד הראשון שיש לעשות על מנת לממש את הפוליסה הוא להציג את המסמכים הרפואיים או את החלטות הבדיקה מטעם המוסד לביטוח לאומי כי אכן המבוטח הפך לסיעודי. ללא הוכחות לכך שהאדם סיעודי לא ניתן מן הסתם לממש את הפוליסה.

בנוסף לכך יש להמציא קבלות ואישורים על רכישת כלי עזר רפואיים או על קבלת שירותי סיעוד בהתאם לסוג הביטוח. עם זאת חשוב להבין כי חברת הביטוח הפרטית לא נסמכת על ההחלטות של המוסד לביטוח לאומי. חברות הביטוח הפרטיות שולחות נציגים מטעמן שלא אחת מעלים ממצאים סותרים לאלו שהעלו הנציגים של הביטוח הלאומי.

ישנם שני סוגי תשלומים שניתן לקבל בהתאם לתנאים שמצוינים בפוליסה. התשלום הראשון הוא תשלום כספי קבוע שניתן מדי חודש והשני הוא תשלום כנגד הצגת קבלות. לפיכך כאשר אדם הופך לסיעודי עליו לשמור כל עדות להוצאות כספיות שעמד בהן מתוקף מצבו על מנת שיוכל לקבל שיפוי עבורן בבוא העת.

מה קורה כאשר חברת הביטוח מתנערת מהאחריות שלה כלפי המבוטח?

לא אחת קורה שחברת הביטוח מנסה להתנער מהאחריות שלה כלפי המבוטח מסיבות כאלו ואחרות. בדיוק כאן נכנס לתמונה עורך דין שמתמחה במצבים כאלו. בכל מקרה שבו הזכאות של המבוטח לקבלת התשלומים המגיעים לו נדחתה על ידי חברת הביטוח באפשרותו להגיש תביעה נגד חברת הביטוח בסיוע של עורך דין.

לרוע המזל נכון לכתיבת שורות אלה מדי שנה נשארים עשרות אלפי שקלים בקופותיהן של חברות הביטוח פשוט משום שהמבוטחים קיבלו את הדין ללא מלחמה.

אולי יעניין אותך לקרוא גם:

תביעת ביטוח סיעודי כללית – כך תקבלו את הזכויות שמגיעות לכם

חברת הראל וחברת הפניקס הפסיקו לשווק ביטוח סיעודי 

חדשות טובות – הוארך מועד ההצטרפות לפוליסת ביטוח סיעודי לנכי פעולות איבה