מעבר מבוגרים מביטוח סיעודי פרטי לביטוח של קופות החולים

באוקטובר 2014 פורסמו ההנחיות החדשות מטרם משרד האוצר, המבהירות את המצב המורכב בתחום הביטוח הסיעודי. ההנחיות החדשות כוללות ביטוחי סיעוד קבוצתיים מטעם קבוצות עובדים גדולות וקופות החולים.

הנחיות אלו מאפשרות למבוטחים מבוגרים המשלמים על פוליסות ביטוח סיעודי פרטי, לעבור לביטוח במימון קופות החולים.

ההנחיות החדשות מחייבות את קופות החולים להציע למבוטחיהן פוליסת ביטוח סיעוד זהה ואחידה לכל הקופות, כשהמטרה היא לא להציב מחסום מעבר בין קופות החולים, בשל הביטוח הסיעודי בו מחזיק כל אדם.

ההגדרות החדשות

הפוליסה האחידה קובעת תנאי זכאות להגדרת מצב סיעודי, לפיהן אדם שאינו מסוגל לבצע לפחות מחצית מפעולות היסוד הנקבעות במבחן ADL, יוגדר כאדם סיעודי. הזכאות לקבלת הפוליסה מותנית בבדיקה רפואית מטעם קופות החולים, ובנוסף, מוגדרים סכומי הביטוח המשולמים לאנשים העומדים בהגדרה סיעודית, לתקופה של עד חמש שנים.

בהתאם לתנאי הפוליסה, נקבעת זכאות להחזר תשלום עבור טיפול של מטפל השוהה בבית הקשיש, בסך של 5,500 ₪, טיפול ביתי, הניתן על ידי בני המשפחה, בסך חמשת אלפים ₪, כיסוי בסך 4,000-4,500 ₪ למבוטחי הקופה המצטרפים לפוליסת הביטוח עד גיל בין הגילאים 50-59, ומימון בסכום הנע בין 3,000-3,500 למבוטחי הקופה המצטרפים לפוליסה לאחר גיל שישים.

אנשים בגילאי שישים ומעלה הם האוכלוסייה הנזקקת ביותר להחזר תשלום, היות ובגילאים אלו נוטים אנשים רבים להצטרף לביטוח הסיעודי, כשהסיכון להפוך לאדם במצב סיעודי, רלוונטי יותר. במסגרת הפוליסה, התשלום בגין אשפוז במרכז סיעודי יעמוד על סך של עשרת אלפים ₪ בחודש, למצטרפים עד גיל 49, סך של 6,500 ₪ למצטרפים עד גיל 59, וסך של 4,500 ₪ למצטרפים לאחר גיל שישים. אלו הם סכומים בשיעורים קטנים יחסית, אך מרבית הקשישים הסיעודיים נוטים שלא לעבור למוסד אלא להיות מטופלים בביתם.

משמעות המעבר למימון קופות החולים

גובה הפרמיות אותן רשאיות לגבות קופות החולים לא נקבע, ונושא זה נותר להחלטה עצמאית של קופות החולים, לשם יצירת תחרות. התקווה בצעד זה היא השגת תחרות ראויה על טיב השירות הניתן כיום כמו גם על גובה הפרמיות, במצב בו תנאי הביטוח נקבעים על ידי משרד האוצר, ועוברים למצב אחיד בכל הקופות.

באמצעות הפוליסה החדשה נוצר ניסיון להסדיר את מבנה הביטוח הסיעודי של קופות החולים, שכיום אינו מוסדר. קופות החולים מאוחדת וכללית פועלות במבנה של ביטוח הדדית, לפיו כל הסיכון הביטוחי חל על המבוטחים. קופות החולים לאומית ומכבי פועלות על פי מבנה בו כל הסיכון הביטוחי נופל על חברת הביטוח המנהלת את קרן הביטוח. במצב החדש, לפחות עשרים אחוזים מהסיכון הביטוחי, יוצב על חברות הביטוח.

באשר ליתרת שמונים אחוזי הסיכון, קופות החולים יוכלו לבחור אם להשאיר את הסיכון על המבוטחים, או להעביר גם אותו לחברות הביטוח. כך או אחרת, כל קופות החולים ינהלו קרן ביטוח אליה יוזרמו כל הפרמיות, והקרן תתחייב לשמור על איזון לתקופת מאה שנים.