התיישנות תביעה על דחיית ביטוח סיעודי

השנים שחולפות, תאונות או מחלות שונות עלולים לגרום לאדם להצטרך ליותר עזרה בביצוע הפעולות שייתכן והוא היה מסוגל לבצע קודם לבדו.

ככל שמצבו חמור יותר כך גובר הסיכוי שהאדם יוגדר כמי שנמצא במצב סיעודי. עזרה כספית בתשלום הסיוע המקצועי שהאדם זקוק לו במצב סיעודי יכולה להתקבל מחברות הביטוח הפרטיות או המוסד לביטוח לאומי.

חוק הסיעוד (תקנות הביטוח הלאומי- ביטוח סיעוד) תשמ”ח-1988 קובע את התנאים לזכאות לקבלת גמלת סיעוד. באופן זה לאחר שהוגשה הבקשה יבדקו האם האדם מעל גיל פרישה, תושב ישראל, הכנסתו נמוכה מזו שקבועה בתקנות, הוא מתגורר בביתו ולא במוסד סיעודי והוא תלוי במידה רבה בעזרה של צד שלישי.

המבחן המשמש לקביעת המצב הרפואי של המבקש הוא מבדק ה-ADL  המבוצע לאחר שהאדם עומד בשאר הקריטריונים. במבחן זה בודקים האם האדם מסוגל להתפשט, להתלבש, לאכול, לשתות, להתקלח, לעבור משכיבה לישיבה לעמידה, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד באופן עצמאי.

הביטוח הלאומי שולח לביתו של המבוטח איש מקצוע מתחום הפיזיותרפיה או הסיעוד שבודק האם הוא מסוגל לבצע בעצמו שש פעולות. מבחן זה משמש גם את חברות הביטוח הפרטיות.

מהי התיישנות?

ההתיישנות היא טענה פרוצדוראלית לפיה מאחר שחלף פרק זמן ארוך מדי מאז יצירת העילה ועד להגשת התביעה לקיום הליך משפטי.

החוק העיקרי שעוסק בנושא הוא חוק ההתיישנות תשי”ח-1958 אומנם דינים אחרים יכולים לקבוע גם פרקי זמן שונים מאלו הקבועים בו להתיישנות העילה. ההצדקות לקיום הגנה זו הם לאפשר לנתבע להמשיך לפעול מבלי הצורך לחשוש כל הזמן מפני הליכים משפטיים ולמנוע ממנו את הצורך להחזיק בראיות ההגנה שלו לפרק זמן ארוך מדי. בדומה גם התובע שהגיש את התביעה באיחור נתפס כמי שהיה רשלן ואף וויתר על הזכויות המגיעות לו.

חוק חוזה ביטוח והתיישנות תביעה לביטוח סיעודי

חוק חוזה ביטוח תשמ”א-1981 קובע שעילת התביעה תתיישן לאחר שלוש שנים, אם במהלכן לא החלו הליכים משפטיים. לאור זאת, תביעה לקבלת דמי סיעוד מחברות הביטוח הפרטיות יכולה להתיישן לאחר שלוש שנים מקרות האירוע הקבוע בפוליסה.

במקרה של ביטוח סיעודי, ההתיישנות מתחילה מהרגע שבו הפך האדם לחולה סיעודי. במקרה של ביטוח סיעודי העילה מתחדשת מדי חודש משום שהתשלום אינו חד פעמי אלא חודשי ולכן אם חברת הביטוח קיבלה את הבקשה לתשלום היא זכאית לבדוק פעם בחודש האם האדם הפך לסיעודי.

כאן המקום לציין שמרוץ ההתיישנות יופסק רק עם קבלת הסכמה מפורשת בכתב של החברה המבטחת או הגשת תביעה לבית המשפט, הגשת הבקשה הראשונית לחברת הביטוח לא מספיקה על מנת למנוע את הקמת מחסום ההתיישנות.

תביעה לבית הדין האזורי לעבודה על דחיית הבקשה לגמלת סיעוד ניתן להגיש לפי חוק הסיעוד עד 12 חודשים מקבלת ההודעה הכתובה, אחרת הזכות של המבוטח עלולה להתיישן.

דוגמא לתביעה העוסקת בהתיישנות

עב”ל 15098-06-12 עזבון המנוחה לאה בר ז”ל נ’ המוסד לביטוח לאומי

ערעור על פסק הדין של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב שדחה את תביעת המנוחה כאשר עדיין הייתה בחיים ואת תביעת בעלה לקבלת גמלת סיעוד.

בני הזוג היו ניצולי שואה ושולמה להם רנטה. בעלה של המנוחה החל לקבל גמלת סיעוד בחודש אפריל 2004 והמנוחה בחודש יוני 2004 כאשר בשל הכנסותיה של המנוחה הופסק תשלום הגמלה בספטמבר 2009.

בית הדין האזורי דחה את התביעה בין היתר בשל התיישנות משום שרק בשנת 2010 ביקשה המנוחה לתקוף את החלטת המוסד משנת 2004. לאור העובדה שבמהלך הזמן המנוחה נפטרה קיבל כבוד שופט בית הדין הארצי לעבודה, אילו איטח, את טענות המשיב וסילק את הערעור על הסף.