שיטת מצליח של חברות הביטוח בדחיית ביטוח סיעודי

נכון לכתיבת שורות אלה חיים במדינת ישראל יותר מארבעה מיליון בני אדם שמבוטחים בביטוח סיעודי. ביטוח זה בא להבטיח להם שבבוא העת יזכו לקבלת כספים בגובה מסוים שיעמדו לרשותם על מנת שיוכלו להתמודד עם הקשיים בביצוע פעילויות יומיומיות.

לרוע המזל, כפי שנראה מסקרים עדכניים ביותר שבוצעו בתחום, דווקא בשעתם הקשה של המבוטחים כאשר הם הופכים לסיעודיים, מתנערות חברות הביטוח מהאחריות שלהן כלפי המבוטחים ומסרבות לשלם להם את הכספים המגיעים להם על פי חוק.

השיטה לפיה עובדות חברות הביטוח בהקשר זה זכתה לכינוי המפוקפק "שיטת מצליח" כיוון שכאשר המבוטח מקבל את רוע הגזירה, הניסיון להתחמק מהתשלום מוגדר כמוצלח ואילו כאשר הוא נלחם בהחלטה באמצעות עורך דין, הניסיון לא מצליח.

הטיעונים המרכזיים בגינם מנסות חברות הביטוח להתנער מתשלום הפיצויים המגיעים למבוטחים

הסתרת מצב בריאותי

הטענה השכיחה ביותר שמהווה עילה להתנערות מאחריות היא שהמבוטח לא חשף את מצבו הבריאותי באופן שקוף כאשר רכש את הפוליסה ולכן ייתכן כי המצב ממנו הוא סובל אינו חדש. לא נעים לכתוב זאת בצורה כזאת, אך אין דרך אחרת לנסח את הדברים – טענה זו למעשה מציגה את המבוטח כרמאי וכנוכל.

האבסורד הוא שלרוב כאשר מועלית טענה זו חברות הביטוח מסכימות להגיע להסכם פשרה מהיר לפיו הן כן מוכנות לשלם למבוטח פיצויים בגובה של עשרים עד שלושים אחוז מאלו שהיו מגיעים לו במידה ואכן היה סובל מהמצב הרלוונטי.

מדוע מדובר באבסורד? כיוון שלו באמת היה המבוטח רמאי, הרי שאין צורך לפצות אותו ולכן מדובר על מקרה מובהק של שיטת מצליח – במידה והמבוטח יסכים לקבל את הסכם הפשרה, הרוויחה חברת הביטוח בין שמונים לשבעים אחוז מהכספים ואילו יילחם על זכויותיו החוקיות, גם אז לא בטוח שיצליח לקבל את מלוא הסכום.

תשובות חלקיות

טענה שכיחה נוספת שמעלות חברות הביטוח על מנת לדחות את התביעות לקבלת פיצויים היא הטענה כי בזמן מילוי השאלון שהוגש למבוטח, לא טרח להשיב תשובות מלאות.

גם כאן מדובר על אבסורד ולמעשה במקרים מסוימים מדובר על אבסורד כפול. מצד אחד, אם אכן התשובות לא היו מלאות, מדוע לא טרחו נציגי חברת הביטוח להתריע על כך מראש ומצד שני, לא תמיד ניתן בכלל לפרט בשאלון אודות המצב הרפואי ממנו סובל המבוטח.

אי הכרה במצב סיעודי

הטענה השלישית שמעלות חברות הביטוח על מנת להתנער מאחריותן לתשלום פיצויים היא שהחולה לא מוגדר כסיעודי כלל. לא אחת קורה שלמרות שהמבוטח הוגדר כחולה סיעודי על פי הביטוח הלאומי ואפילו במקרים בהם החולה מוגדר כחולה סיעודי מורכב, עדיין חברת הביטוח מתנערת מאחריותה בטענה כי אינו סיעודי כלל וכלל.

במקרים אלו, חברת הביטוח נוהגת ב"משחק האחוזים", שבאמצעותו במהלך המבחן להגדרת היכולת של האדם, חברת הביטוח "משחקת" עם אחוזי הנכות של המובטח, וקובעת אחוזי נכות שמביאים לדחיית הבקשה לתשלום הביטוח.

מה יש לעשות כאשר חברות הביטוח מפעילות את שיטת מצליח?

ראשית, חשוב לציין כי אין להתרגש מכך יתר על המידה. אבסורדי ככל שזה יישמע, מדובר על תופעה גורפת שמשותפת לכל חברות הביטוח. עם זאת, אין גם להקל בכך ראש. מדובר על מצב שבו עשרות אלפי שקלים ואפילו יותר מכך יכולים להישאר בידיהן של חברות הביטוח בניגוד לחוק ובניגוד למוסכם בפוליסה.

לפיכך, ההמלצה הגורפת מפי המומחים בתחום היא לשכור את שירותיו של עו"ד המתמחה בתחום בכל מקרה שבו נדחית התביעה לקבלת פיצויים כמוסכם בפוליסה.

בדרך כלל ברגע שנכנס עורך דין לתמונה, התביעה לקבלת פיצויים מתקבלת יחסית במהירות בהסכם פשרה כיוון שחברות הביטוח לא מעוניינות להיגרר להליך משפטי ארוך ולא מעוניינות לחוות פגיעה בשמן הטוב. במקרים מסוימים גם תביעות שנדחו על הסף התקבלו תוך חודש או חודשיים מהיום שבו נכנס לתמונה עורך דין.