דחיית ביטוח סיעודי – נכות של המבוטח

אחת מהטענות הנפוצות, המושמעות מדי יום מטעם סוכני ביטוח המבקשים לשדל אותנו לרכוש ביטוח סיעודי פרטי, היא כי מדובר ב"רשת ביטחון" חשובה ביותר, אשר מבטיחה כי בעת צרה יוכל המבוטח לפדות את הפוליסה במהירות ובקלות, וזאת תוך המצאת האישורים המתאימים לחברת הביטוח.

עם זאת, בפועל תביעות רבות לפדיון פוליסות ביטוח סיעודי נדחות מדי שנה על ידי חברות הביטוח השונות, כאשר אחת מהעילות הנפוצות לדחייה היא הטענה כי מצבו הרפואי של המבוטח הוגדר כבעייתי עוד בעת החתימה על הפוליסה, ומשכך הוא אינו זכאי לפדיונה. בהקשר זה נשאלת השאלה האם אכן מדובר בטענה ממשית, המצדיקה אי-פדיון של הפוליסה?

מה קרה בפועל?

בשני מקרים לדוגמה, ש', חולה במחלה מפרקית חמורה, וד', חולה פוליו מלידה, הגישו בקשה לפדיון פוליסת הביטוח עליה חתמו מול חברת הביטוח, אך בקשתם סורבה. הנימוק לסירוב היה כי בשני המקרים, מצבם הרפואי של המבוטחים היה מעורער עוד בעת החתימה על הפוליסה, ומשכך הם אינם זכאים לפדות אותה.

יש לציין עם זאת, כי בניגוד למראית העין שהוצגה, איש מבין השניים לא הסתיר את מצבו הרפואי בעת החתימה על פוליסת הביטוח, כאשר חרף נכונותם לספק מידע רפואי מלא אודות מצבם הרפואי, חברת הביטוח בחרה להחתים אותם על הפוליסה למרות זאת.

השאלה שעולה בשלב זה היא פשוטה למדי – האם בחרו חברות הביטוח להחתים את המבוטחים על הפוליסה, אף שידעו כי על פי הנהלים כנראה שלא יהיה באפשרותם לפדותה בעתיד? במידה וכך הוא הדבר, הרי שמדובר בהתנהלות לא ראויה, שאינה עומדת בלשון החוק.

כיצד ניתן לפעול במקרה כזה?

אף כי בשעה שהם עומדים בפני סיטואציה דומה, מבוטחים רבים בוחרים לוותר מראש על המאבק, ולקבל מחוסר ברירה את עמדתה של חברת הביטוח, וזאת בשל הקושי לצאת למאבק משפטי קשה וארוך כנגדה, הרי ששני המבוטחים בחרו שלא לוותר על זכויותיהם, ולהגיש תביעה משפטית כנגד חברות הביטוח בדרישה לפדות את פוליסת הביטוח שלהם.

יצוין, כי נדמה שחברת הביטוח נוקטת במקרים אלו במה שמכונה "שיטת מצליח", כאשר לאחר שחברת הביטוח דוחה על הסף את תביעתו של המבוטח, ובמידה וזה אינו מוכן לוותר על זכויותיו, חברת הביטוח "מתקפלת" בשלב מסוים, וזאת גם ללא צורך במלוא ההליך המשפטי הארוך והמסובך.

כך גם במקרה זה, ובשעה שהמבוטחים הגישו תביעות משפטיות כנגד חברות הביטוח, אלו בחרו להתקפל, ולהעניק למבוטחים את מלוא התקבולים להם היו זכאים בהתאם לתנאי הפוליסה.

מקרים אלו, ועוד, מוכיחים כי במידה וחברות הביטוח מתמודדות מול מבוטח עקשן, שאינו מוכן לוותר על זכויותיו החוקיות, הרי שפעמים רבות החברה תבחר שלא להיכנס עמו למאבק משפטי חסר סיכוי מבחינתה, אלא להתקפל ולהעניק למבוטח את מלוא זכויותיו.