התחמקות חברת הביטוח מתשלום הביטוח הסיעודי

מדי שנה מוגשות בישראל מספר רב של תביעות לחברות הביטוח הפרטיות מצד מבוטחים בביטוח סיעודי, וזאת לצורך פדיון פוליסת הביטוח, ובשעה שהמבוטח מוצא עצמו במצב "סיעודי", אשר פוגע במידה ניכרת ביכולתו להתנהלות עצמאית במהלך חיי היום יום.

עם זאת, רבות מתביעות אלו נדחות על הסף על ידי חברות הביטוח, וזאת בטענה כי מידת הפגיעה ביכולתו של המבוטח להתנהלות יום יומית אינה מצדיקה את פדיון הפוליסה.

יש להבהיר בהקשר זה, כי חברות הביטוח בישראל, בדומה לקופות החולים השונות, קובעות את זכאותו של אדם לפדיון הביטוח הסיעודי בהסתמך על מבחן המכונה "מבחן ADL". על מנת להיות זכאי לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי, על המבוטח לאבד מעל ל-50% מכושר הביצוע של שש פעולות יומיומיות, שהינן:

• התרחצות
• התלבשות
• מעבר בין עמידה וישיבה (ולהיפך)
• כושר ניידות
• אכילה ושתיה
• שליטה על סוגרים

בכל אחד מהמקרים, ובשעה שהמבוטח מגיש תביעה לפדיון הביטוח הסיעודי, חברת הביטוח שולחת לביתו אח או רופא מוסמך, אשר מתפקידם לבחון את מצבו הבריאותי של המבוטח, ובהתאם לכך לקבוע את אחוזי הפגיעה מהם סובל המבוטח. על פי אחוזים אלו, נקבע האם המבוטח אכן זכאי למימוש פוליסת הביטוח הסיעודי עליה חתם.

כיצד חברת הביטוח "משחקת" עם אחוזי הפגיעה?

מטבע הדברים, מטרתה של חברת הביטוח, בדומה לכל חברה מסחרית אחרת, היא להרוויח כסף. בעוד שהדבר אינו סוד, הרי ששורה ארוכה של מקרים בעבר ובהווה מגלים, כי ניסיונותיה של חברת הביטוח להגדיל את רווחיה נעשים במידה רבה על חשבונו של המבוטח, ועל ידי פגיעה בזכויותיו החוקיות במסגרת פוליסת הביטוח הסיעודי עליה חתם.

כך לדוגמא, במקרה אחד, ובשעה שאישה חולת פרקינסון הגישה בקשה לפדיון ביטוח סיעודי, הרופא מטעם חברת הביטוח מצא כי אכן המבוטחת מתקשה במידה ניכרת בהתנהלותה היום יומית, ובין היתר בביצוע ששת הפעולות המתוארות לעיל.

עם זאת, הרופא בחר שלא להסתפק בכך, ומצא כי בשעת האכילה, ואף שהשתייה אכן נשפכה על המבוטחת, הרי שהאוכל לא נשפך. כמו כן, הרופא מצא כי אף שהמבוטחת נדרשת לסיוע לצורך עמידה, הרי שלצורך כך נדרשה רק הושטת יד, ולא "משיכה חזקה".

בהתאם למסקנות אלו ועוד, ואף שהרופא הכיר בקושי הממשי של המבוטחת במסגרת התנהלותה היום יומית, חברת הביטוח בחרה לנצל סעיפים שוליים אלו, אשר כל בר דעת יקבע כי אין בהם ממש, כעילה לשלול את זכותה של המבוטחת לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי עליה חתמה מול חברת הביטוח.

במקרה זה, ובמקרים רבים נוספים, חברות הביטוח מוכיחות כי הן אינן רואות פסול בניסיון "לשחק" עם אחוזי הפגיעה מהם סובל המבוטח, במטרה לשלול את זכותו לפדיון דמי הביטוח. ניסיונות פסולים אלו זכו מספר פעמים גם לביקורת מטעם בתי המשפט, אשר גינו את התופעה, ואת הפגיעה הנגרמת במבוטחים כתוצאה ממנה.

כיצד מתמודדים עם התנהלות שכזו מצד חברת הביטוח?

כפי שנאמר, בתי המשפט בישראל מודעים במידה רבה להתנהלות זו מצד חברות הביטוח, כאשר במספר מקרים, ובשעה שהתנהלות זו הוכחה בבית המשפט, חברת הביטוח נדרשה על ידי בית המשפט לעמוד בהתחייבותה, ולפדות את פוליסת הביטוח הסיעודי בהתאם לדרישת המבוטח.

לאור האמור חשוב לזכור, כי גם במידה ותביעת המבוטח נדחתה על ידי חברת הביטוח, הרי שאין מדובר בסוף פסוק, ובמידת הצורך יש באפשרות המבוטח לפנות לערכאות המשפטיות, אשר בהחלט מכירות בתופעה הפסולה, ופועלות באופן ישיר ומתמשך על מנת לשים לה סוף. זאת באמצעות פנייה לעורך דין לשם הגשת תביעה לאחר דחייה של הביטוח הסיעודי למען קבלת הזכויות שמגיעות לך מהביטוח הסיעודי.

ראו גם:
יורשי מבוטח בביטוח סיעודי – ייתכן ומגיע לכם פיצוי כספי מחברת הביטוח וקופת החולים!