חוק חוזה ביטוח

חוק חוזה ביטוח תשמ”א-1981 מסדיר את הכללים לעריכת פוליסות ביטוח, לרבות ביטוחים סיעודיים.

לפי חוק חוזה ביטוח, ביטוח הוא הסכם בין מבוטח לגורם מבטח שמתחייב תמורת דמי הביטוח לשלם בקרות המקרה שמוגדר בפוליסה את תגמולי הביטוח. סעיף 2(א) קובע שלאחר שנכרת ההסכם, המבטח צריך למסור למבוטח מסמך שמפרט את החובות והזכויות של הצדדים המכונה גם פוליסה.

בפוליסה של ביטוח סיעודי המבטח צריך לפרט את התנאים להגדרה של מצב סיעודי, כאשר רק אם תנאים אלו יתקיימו יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח.

בדרך כלל בביטוח הסיעודי על האדם לעבור מבחן תלות שנערך על ידי איש מקצוע מתחום הסיעוד, הרפואה או הפיזיותרפיה שבוחן האם הוא נמצא במצב סיעודי המכונה מבחן ADL. במבחן זה נבדק האם המבוטח מסוגל להתקלח, להתפשט, לאכול, לשתות, להתלבש, להתנייד ולעבור משכיבה לישיבה ולעמידה לבד.

תשובות כנות ומלאות

החוק קובע בסעיף 6(א) שכאשר המבטח מציג לפני כריתת ההסכם, לאדם שאלות בין אם בטופס ההצעה או דרך אחרת שיכולות להשפיע על הנכונות של גורם מבטח סביר לכרות את ההסכם באופן כללי או בכפוף לתנאים מסוימים, האדם צריך להשיב לגביהן תשובות כנות ומלאות.

לעניין ביטוח סיעודי משמעות הדבר שהאדם צריך לגלות לחברת הביטוח את כל הפרטים המהותיים לעניין מצב תפקודי קודם שהיה לו לפני עריכת החוזה, מחלות רקע שיכולות לגרום למצב סיעודי, לחתום על טופס ויתור סודיות רפואית ועוד.

על סמך תהליך זה חברת הביטוח אמורה להחליט האם לקבל או לדחות את בקשת האדם לתגמולי ביטוח סיעודי. לפי סעיף 6(ג) הסתרה בעניין שהמבוטח ידע שהוא מהותי לעריכת החוזה שנעשית בכוונה לרמות דינה כדין תשובה לא כנה ולא מלאה.

ביטול התקשרות

סעיף 7 (א) קובע שאם בעניין מהותי ניתנה תשובה שאינה כנה ואינה מלאה, המבטח יכול בתוך שלושים יום מהתאריך שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה ביטוח להודיע למבוטח על ביטול ההסכם בהודעה בכתב.

לפי סעיף 7(ב) לחוק אם המבטח ביטל בהתאם לסעיף 7 את הביטוח, המבוטח יהיה זכאי לקבל החזר על הכספים ששילם על התקופה שאחרי הביטול, מלבד אם ההסתרה נעשתה בכוונת מרמה.

סעיף 7 (ג) קובע שאם קרה מקרה הביטוח כפי שהוא מוגדר בפוליסה לפני שהתבטלה ההתקשרות, המבטח רשאי לשלם תגמולים מופחתים בשיעור שהוא היחס בין  דמי הביטוח המוסכמים לבין אלו שהיו משולמים לפי המצב כפי שהוא.

המבטח יכול להיות פטור מתשלום לגמרי אם התשובה ניתנה בכוונה לרמות או שמבטח סביר לא היה כורת את ההסכם גם בתשלום גבוה יותר אם היה יודע את המצב כפי שהוא באמת.

ביטוח הסיעודי וחוק חוזה ביטוח

סעיף 43 לחוק קובע שאם עברו שלוש שנים מחתימת ההסכם והמבוטח לא פעל מתוך כוונת מרמה, המבטח לא יהיה זכאי לתרופות שבסעיף 7.

באופן זה לעניין ביטוח סיעודי, החברה המבטחת לא יכולה לטעון שהאדם לא הצהיר על בעיות בריאות שהיו יכולות לגרום לו להיות סיעודי אם חלפו כבר שלוש שנים מכריתת ההסכם עד שהתרחש מקרה הביטוח והיא לא הצליחה להוכיח שהדבר נעשה  בכוונת מרמה.

דמי הביטוח שהמבוטח מחויב לשלם לפי חוק חוזה ביטוח מכונים גם פרמיה. בביטוח סיעודי הפרמיה בדרך כלל עולה עם הגיל, כאשר כל הפרמיות צמודות למדד ומשתנות מזמן לזמן.

היקף הכיסוי שנקבע בדרך כלל בפוליסה של ביטוח סיעודי הוא סכום שישולם מדי חודש לתקופה שנקבעה בפוליסה. בחלק מפוליסות הסיעוד המבוטח צריך להציג קבלות כדי לקבל את סכום ההשתתפות של הגורם המבטח. חלק מהפוליסות מעניקות תגמולים לתקופת זמן מסוימת ואחרות לכל החיים.