בימינו, אזרחים רבים בוחרים לבטח עצמם בביטוח סיעודי פרטי, וזאת במטרה להעניק לעצמם “רשת ביטחון”, אשר תסייע להם להתמודד עם פגיעה משמעותית במצבם הרפואי בגיל מתקדם.
עם זאת, פעמים רבות חברת הביטוח, אשר בתור חברה פרטית מטרתה העיקרית היא הגדלת רווחיה, בוחרת לנקוט בטקטיקות שונות ומשונות על מנת להימנע מפדיון פוליסת הביטוח, וזאת לעיתים בשיטות אשר מהוות טרטור גרידא. בנוסף לעוגמת הנפש הנגרמת למבוטח בשל כך, לעיתים דרישות אלו אף כוללות הוצאה כספית משמעותית מטעם המבוטח, וזאת ללא צורך ממשי או גיבוי חוקי.
מה המצב בשטח?
במקרה אחד לדוגמא, בתה של ד’, קשישה אשר סובלת ממצב בריאותי קשה מנשוא, פנתה לחברת הביטוח הראל בדרישה לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי עליה חתמה אמה מול נציגי החברה. כתימוכין לבקשתה הציגה הבת הוכחות רפואיות חותכות, ולרבות שלוש חוות דעת רפואיות, אשר הוכיחו למעלה מכל ספק כי אמה הקשישה סובלת ממצב בריאותי חמור ביותר, כאשר כתוצאה ממנו הבת אף נאלצה להיעזר במנוף ייעודי לצורך ניוד האם בתוך דירתה.חרף ההוכחות הרפואיות שסופקו, בחברת הביטוח בחרו שלא להסתפק בכך, והודיעו לבתה של הקשישה כי על מנת להוכיח את זכאותה לפדיון פוליסת הביטוח, יהא עליה להציג חוות דעת רביעית מטעם רופא מומחה, אשר עלותה נאמדת באלפי שקלים. יצוין, כי על פי החוק, וככל שיש צורך בכך, זוהי חובתה של חברת הביטוח לשלוח ללא עלות רופא מומחה מטעמה לשם ביצוע הבדיקה, עובדה שחברת הביטוח בחרה להתעלם ממנה, חרף פנייתה של הבת בנושא.
עם זאת, הבת בחרה שלא לוותר, אלא לעמוד על מימוש כספי הפוליסה זכויותיה של אמה הקשישה, והציגה לחברת הביטוח את חוות הדעת המבוקשת, אשר כצפוי אישרה כי מצבה של האם מצדיק את פדיון פוליסת הביטוח. אף שחברת הביטוח נאלצה בשלב זה להכיר בעובדה כי מצב העניינים הקיים מצדיק את פדיון הפוליסה, הרי שהחברה לא הסכימה להעניק החזר כספי בגין הוצאות הבדיקה המיותרת, ומשכך הבת ואמה נאלצו להגיש תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח.מה קבע בית המשפט?
בעת הדיון בתביעה, חברת הביטוח טענה ראשית כי מעולם לא ביקשה להציג את חוות הדעת הרפואית הרביעית, וכי זו הוצגה מיוזמתה של התובעת עצמה. עם זאת, בשלב זה הציגה הבת מסמך חתום, המוכיח את דרישתה של חברת הביטוח להמצאת חוות הדעת, וזאת בניגוד להוראות החוק.
בעקבות זאת, בית המשפט מצא כי הדרישה לחוות הדעת הרביעית אכן הייתה מיותרת, ומשכך נקבע כי חברת הביטוח תחויב בכיסוי מלא של עלות הבדיקה, וכן בתשלום הוצאות משפט.אולי יעניין אותך לקרוא גם:
תביעת ביטוח סיעודי הראל: כל מה שצריך לדעת על הגשת תביעת ביטוח סיעוד להראל
