הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הוא ביטוח המיועד עבור מי שאינו יכול לבצע באופן עצמאי את פעולות היומיום. בארץ, ניתן לקבל ביטוח סיעודי, באמצעות המוסד לביטוח לאומי, במסגרת קופות החולים ובאמצעות חברות הביטוח.

במאמר זה, נתמקד בביטוח סיעודי הניתן על ידי חברות הביטוח: מדוע יש צורך בו, מהי הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי והאם היא מתקיימת כהלכתה.

ביטוח סיעודי של חברת ביטוח

אנשים הנמצאים במצב סיעודי, תלויים בעזרתם של אחרים לביצוע כל פעולות היומיום.  זהו אינו מצב קל, הן מבחינה פיזית והן מבחינה נפשית ולא פעם, הסיוע אשר ניתן באמצעות המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים, איננו מספק.

במצב זה  האדם הסיעודי אינו מקבל את מלוא השירותים לו הוא זקוק וכך נוצרת תלות גדולה שלו בסביבתו: קרובי משפחה, חברים וכיוצא בזה. מתוך תובנה זו, בוחרים אנשים רבים לפנות אל חברות הביטוח ולרכוש פוליסת ביטוח סיעודי. כך, אם בעתיד יגיעו למצב רפואי סיעודי, יקבלו תמיכה מלאה ומגוון של שירותים, אשר יסייעו להם לתפקד, לשפר את איכות חייהם ולמנוע תלות בקרובי המשפחה.

הגדרת מקרה הביטוח

בבואן של חברות הביטוח לבחון האם התרחש מקרה ביטוח המפעיל את הפוליסה, כפופות הן להגדרות מקרה הביטוח בביטוח סיעודי, כפי שנקבעו בחוזר המיועד לכך. כאשר מדובר על ביטוח סיעודי, הגדרת מקרה הביטוח קובעת, כי מקרה ביטוח יתרחש כאשר המבוטח נמצא במצב תפקודי ירוד אשר אינו מאפשר לו לבצע באופן עצמאי, חלק מהותי של פעולות מסוימות.

מדובר בין היתר בפעולות הללו: לקום, לשכב, להתלבש, לאכול ולשתות. הגדרת מקרה הביטוח מבקשת לבחון, האם המבוטח יכול לבצע באופן מהותי את הפעולות הללו והדבר קיבל ביטוי כמותי: המבוטח מסוגל לבצע לפחות 50% מהפעולה. אולם, אין הכוונה לבחון באופן דווקני האם המבוטח יכול לבצע אחוז מסוים וספציפי מן הפעולה, אלא להמחיש כי יש לבחון האם קיימת יכולת לבצע באופן מהותי וברור את הפעולה, או אם לאו.

ביקורת על חברות הביטוח

בימים אלו, נשמעת ביקורת מצד המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, באשר לפרשנות חברות הביטוח, את הגדרת מקרה הביטוח, כפי שפורטה לעיל. מטרתה של הגדרה זו, היא ליצור מבחן מהותי, על פיו נבדק האם המבוטח מסוגל לבצע את פעולות היומיום.

אולם, מבדיקה שנערכה, מתברר כי במקום לבחון את יכולת ביצוע הפעולות באופן מהותי, בוחרות חלק מחברות הביטוח לחלק את הפעולות הללו לפעולות משנה, כאשר הניקוד ביחס לכל פעולה, נעשה על פי שקלול יכולת המבוטח לבצע את כל אחת מפעולות המשנה. מצב זה מוביל לא פעם למתן ציון גבוה בגין כל פעולת משנה, כאשר התוצאה הסופית מראה כי המבוטח יכול לבצע אחוז גבוה מן הפעולה, כאשר הדבר אינו כך.

המפקחת על הביטוח מבהירה, כי פרשנות זו חוטאת למטרה של ההגדרה, משהיא מרוקנת מתוכן את המבחן המהותי, המבקש לבדוק האם המבוטח מסוגל לבצע את הפעולה. פרשנותן השגויה של חברות הביטוח, יוצרת מצב כי מבוטח אשר אינו מסוגל לבצע פעולה כלשהי באופן מהותי, נקבע לגביו על ידי חברת הביטוח, כי הוא אכן מסוגל לבצעה, בשל החלוקה לתתי פעולות.

המפקחת על הביטוח, מבהירה בביקורת שלה, כי בעת יישוב תביעה של ביטוח סיעודי, על חברות הביטוח לפעול על פי הפרשנות המהותית. פירוק בחינת היכולת לביצוע פעולה, על ידי חלוקה לפעולות משנה, היא פרשנות מצמצמת ודווקנית, אשר אינה מתיישבת עם התכלית של הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי.