מהפכה בביטוח הסיעודי

בעקבות עדויות ותלונות קשות של מבוטחים, שסבלו מביורוקרטיה של חברות הביטוח בבואם לתבוע תגמולים המגיעים להם לאחר שהפכו לסיעודיים, הולכת ומסתמנת רפורמה שתביא לשינוי המצב.

הרפורמה, מהפכה שצפויה להיכנס לתוקף בתוך מספר חודשים (החל משנת 2018), גם אמורה לשים קץ לכמה תופעות של ניגוד עניינים, בפרט בהליך שנועד לקבוע מהי רמת התפקוד של החולה או הנכה שמגיש תביעה לחברת הביטוח.

בראש המהפכה החיובית הזאת עומדים שניים – הראשון הוא השר כחלון, שהוביל כבר מהפכות מוצלחות כגון בשוק הסלולאר. השנייה היא המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר שהיא הגורם הבכיר ביותר מבחינת הרגולטור, המפקח על פעילות חברות הביטוח בישראל.

שאלת השאלות – מיהו סיעודי

כמקובל בתחום הביטוח, גם תגמולים או קצבאות המבוססות על מצב תפקוד סיעודי מתחילים בתהליך הגשת התביעה. מסתבר שהשאלה "מיהו סיעודי" שלכאורה נראית אובייקטיבית איננה כזאת. התשובה נשענת על הגורם שמתבקש להעריך מהי רמת התפקוד של הנבדק. למרות שיש קווים מנחים, הרי שיש ממד מאוד סובייקטיבי ולא חד משמעי.

עד כה, חברות הביטוח שכרו חברות אבחון פרטיות, ששלחו מעריכים מטעמן כדי לבדוק את מצבו של אדם המגיש תביעה לקבלת קצבת סיעוד מחברת הביטוח. הבעייתיות במצב זה היא שאותן חברות, פרטיות לכאורה, למעשה מתבססות על הכנסות המגיעות מחברות הביטוח. ברור, אם כן, שלחברות הביטוח יש להן אינטרס לפעול באופן שיפחית את תגמולי הביטוח וקיים ספק לגבי ניקיון הכפיים שלהן, לפחות בחלק מהמקרים

מהו הפתרון שמעלה המהפכה המתגבשת?

הפתרון פשוט – במידה וקיימת הערכת תפקוד של גורם הנתפס כיותר אובייקטיבי וכזה שאיננו תלוי בחברות הביטוח – ייעשה שימוש בהערכת התפקוד הקיימת. ומיהו הגוף המתאים לכך? ביטוח לאומי, אותה רשות שמספקת מענה סוציאלי בסיסי לכל אזרחי המדינה.

הרפורמה צפויה לשים סוף למצב האבסורדי שבו אדם קיבל הכרה מביטוח לאומי על כך שהוא סיעודי (ואף מקבל קצבה מביטוח לאומי), מקבל תשובה הפוכה מחברת הביטוח. חברת הביטוח באה ואומרת – לא, ההערכה שלנו היא שונה.

יותר תגמולים – פחות טרטורים

מלבד העובדה שמבוטחים שכבר עמדו בפני וועדה רפואית של ביטוח לאומי ויש בידם הערכת תפקוד לא יצטרכו לעבור הערכת תפקוד פרטית, הולכת הרפורמה קדימה צעד נוסף. על רקע תלונות על סחבת וטרטורים, נקבע כי על חברות הביטוח לעמוד בנהלים חדשים בכל הקשור לטיפול בתביעות מבוטחים.

אנשים סיעודיים, אשר גם כך מתקשים לתפקד בשגרה, אינם צריכים לעבוד קשה בכדי לרצות את חברת הביטוח. מעתה, חברת הביטוח היא זו שתצטרך לעבוד קשה לצורך בירור כל תביעה ותביעה.

החל משנת 2018 תהיינה חברות הביטוח מחויבות ללוחות זמנים מקוצרים לטיפול בתביעות. לרשות המבוטחים יעמוד גורם, נציג, שאליו יוכלו לפנות בכל שאלה או בירור. המבוטח יצטרך להגיש את התביעה ועל סמך הצהרת ויתור סודיות יוטל על חברת הביטוח לאסוף אסמכתאות ומסמכים (שעד כה נדרשו המבוטחים לספק, תוך התרוצצות וביורוקרטיה).

יותר מעריכים, פחות חקירות

מה עוד כוללת המהפכה הנוכחית בביטוח הסיעודי? למשל, נקודת המוצא שהמבוטח איננו נוכל או רמאי. חקירה תוכל להתבצע רק כאשר ישנו חשד ממשי לפעולה לא כשרה של המבוטח (למשל הסתרת מידע לגבי שיפור במצב התפקודי). בנוסף, חברות הביטוח תהיינה חייבות לפעול בצורה יותר ברורה ושקופה.

כמו כן, תגדל מאוד הרשימה של המעריכים שיספקו חוות דעת בדבר יכולת התפקוד של המבוטחים. לעומת המצב כיום, של מונופול בתחום זה, יהיה בכך כדי להקטין מאוד את הסיכוי לניגוד עניינים מובנה (בשל מיעוט מעריכים, התלויים לפרנסתם בחברת ביטוח כזאת או אחרת).

אולי יעניין אותך לקרוא גם:

לחצן מצוקה – כשמוקדי סיוע ועזרה נמצאים במרחק נגיעה

תביעה ביטוח סיעודי הפניקס: מדריך למימוש הזכויות של מבוטחי הפניקס סיעודי