אחד המצבים הנפוצים אך הקשים ביותר שעלול להתרחש בגילאים מבוגרים הוא הגעה למצב סיעודי שבו לאדם קשה לבצע את הפעולות הבסיסיות ביותר ללא עזרת הזולת. המוסד לביטוח לאומי קובע בתקנות חוק הסיעוד (תקנות הביטוח הלאומי- ביטוח סיעוד) תשמ”ח-1988 סיוע לאנשים שהגיעו למצב זה.
החוק קובע מספר תנאים לזכאות לקבלת גמלת סיעוד. המבוטח צריך להיות תושב ישראל, מעל גיל פרישה, עם הכנסה מתחת לתקרה הקבועה בחוק, זקוק לעזרה של אדם אחר לצורך ביצוע הפעולות היומיומיות, אינו מקבל קצבת נכות או גמלה לטיפול אישי ואינו נמצא במוסד סיעודי כפי שהוא מוגדר בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ”ה-1995.
הפרוצדורה להגשת הערר
החוק מאפשר להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה באזור המגורים של האדם במקרה של דחיית הבקשה.
הביטוח הלאומי יכול לדחות את הבקשה משום שהמבוטח לא עמד במבחן ה-ADL שקובע את מידת התלות של האדם בזולת. לפי מבחן זה, גמלת סיעוד תינתן למי שמתקשה לבצע באופן עצמאי את הפעולות הכרוכות באכילה ושתייה, להתלבש, להתפשט, מקלחת, מעבר משכיבה לישיבה ועמידה וניידות.
הביטוח הלאומי ישלח לאחר הגשת הבקשה איש מקצוע מתחום הסיעוד או הפיזיותרפיה שיבחן אם המבוטח מסוגל לבצע פעולות אלו לבד ואם כן ייטה לדחות את הבקשה.
כמו כן, הוא יכול לדחות את הבקשה באופן גורף משום שהכנסת המטופל גבוהה יותר מזו שקבועה בחוק, או להחליט להעניק לו מחצית מהגמלה. ערעור על דחיית הבקשה לגמלה מביטוח לאומי צריך להיות מוגש בתוך 12 חודשים מהתאריך בו התקבלה אצל המבוטח ההודעה הכתובה.
ערעור לבית הדין לעבודה
על החלטה של בית הדין האזורי שדוחה את קבלת גמלת הסיעוד ניתן לערער לבית הדין הארצי לעבודה. להלן כמה דוגמאות של ערעורים שהוגשו בנושא.
ב”ל 39720-04-12 מנדלסון נ’ המוסד לביטוח לאומי
התביעה עוסקת בהחלטה בעניין דחיית הנתבעת את בקשת התובעת לקבלת גמלת סיעוד.
התובעת, ילידת 1929, גרה לבד וסובלת ממחלת הפרקינסון. היא הגישה בשנת 2011 בקשה לגמלה שנדחתה לאור העובדה שהכנסתה גבוהה יותר מהתקרה שקבועה בתקנות, כאשר לטענתה היא זקוקה לעזרה רבה והפער עומד על סכום של 150 שקל בלבד. אומנם לאור העובדה שהכנסתה גבוהה יותר מהסכום שבתקנות היא לא נבדקה במבחן הרפואי.
כבוד שופטת בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב סיגל דוידוב מוטולה דוחה את התביעה משום שהכנסת התובעת עולה על פעם וחצי מהשכר הממוצע במשק.
ב”ל 10014-10 הנובר נ’ המוסד לביטוח לאומי
התובעת, ילידת שנת 1919, גרה בבית אבות בירושלים והגישה ביום ה-21.10.09 תביעה לגמלת סיעוד שנדחתה ללא הערכת תלות לאור העובדה שהתובעת מתגוררת בבית אבות.
התובעת חולת אלצהיימר והצדדים מסכימים שהיא זקוקה לעזרה. היא מתגוררת יחד עם המטפלת בבית האבות במחלקה המיועדת לדיירים עצמאיים, כאשר בבית האבות שתי מחלקות נוספות המיועדות לתשושים וסיעודיים.
כבוד שופט בית הדין האזורי בירושלים דוחה את התביעה משום שבבית האבות שבו התובעת מתגוררת ישנם שירותי סיעוד ולכן אין לגרוע מהסיווג של המקום כמוסד סיעודי.
ב”ל 14811-06-12
תביעה של המערער לקבלת גמלת סיעוד שנדחתה על ידי הנתבע משום שמידת התלות שלו פחותה מזו שקבועה בתקנות. לכן הגיש התובע ערעור לוועדת ערר שנדחה ומכאן התביעה.
התובע צבר במקרה זה במבחן התלות חצי נקודה בשל הצורך בעזרה שלו בזמן הרחצה לעומת 2.5 הנקודות הנדרשות גם לפי ההלכה של בית הדין הארצי ולכן תביעתו נדחתה.
כאשר הבקשה לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי נדחית, כדאי לפנות לעורך דין בעל ניסיון מתחום דיני הביטוח הלאומי על מנת להגדיל את סיכויי הערעור לבית הדין לעבודה להתקבל. זאת משום שעורך הדין מכיר את הדרישות הרלבנטיות.
אולי יעניין אותך לקרוא גם:
מספר הזכאים גדל משמעותית לאחר רפורמת הסיעוד
גמלת סיעוד רמה 2 – אלו הזכויות שמגיעות לכם
