משחק האחוזים של חברות הביטוח הפרטיות

לפני כשנה התפרסמו נתונים מטעם הממונה על הביטוח לפיהם רוב תביעות הנזיקין מסתיימות בהסכם פשרה מול חברות הביטוח. נתון זה לא הפתיע איש כמובן. כל אחד יודע כי אותם הסכמים מתבצעים מדי יום, הגם שקיומם מתנהל מאחורי דלתיים סגורות.

ישנן שיטות רבות שבהן נוקטות חברות הביטוח על מנת להתנער מאחריותן כלפי המבוטחים ובאחת מהשיטות שזכתה לשם משחק האחוזים נדון במאמר זה. מדובר על שיטה צינית מאוד שבה נוקטות חברות הביטוח הפרטיות על מנת שלא לשלם למבוטחים שלהן את התשלומים להם הם זכאים במסגרת הביטוח הסיעודי.

מה הוא משחק האחוזים?

לפי ההוראות הכתובות ברוב הפוליסות של הביטוח הסיעודי, כדי שהמבוטח יהיה זכאי לקבלת פיצויים, עליו לאבד יותר ממחצית מיכולת הביצוע של 6 פעולות יומיומיות: מעבר משכיבה לישיבה או מישיבה לקימה, רחצה, אכילה, ניידות, שליטה על הסוגרים התלבשות והתפשטות.

הבעייתיות הגדולה במבחן שבודק את היכולת של האדם לבצע את הפעילויות השונות נובעת מכך שמדובר על מבחן סובייקטיבי שבו להערכת הבודק ישנה השפעה מרחיקת לכת על התוצאות הסופיות. כעת נביא בפניכם את מידת האבסורד הגדולה בעזרת מספר דוגמאות שאירעו במציאות הישראלית בשנים האחרונות.

חשוב לציין ראשית כי לא אחת קורה שאדם הוגדר כחולה סיעודי לפי המוסד לביטוח לאומי ולא הוגדר כזכאי לקבלת קצבת סיעוד מחברת הביטוח למרות שהמבחן שבודק את מידת המוגבלות הוא אותו המבחן. הסיבה לכך נעוצה כפי שציינו בבוחנים השונים ובאינטרסים הנסתרים או הפחות נסתרים שלהם.

המקרה של ר.י

ר.י היא חולת פרקינסון שהגישה תביעה לקבלת פיצויים בגין מצבה הקשה. בבדיקה שנערכה לה על ידי הנציג של חברת הביטוח בה היא מבוטחת כבר מספר שנים נמצא כי אינה זכאית לקבלת תשלומים מכל סוג שהוא. מדוע? כיוון שכאשר ניסתה לאכול ולשתות, חלק מהנוזלים נשפכו על חולצתה, אך מזון לא נפל מפיה ולכן בסעיף זה זכתה לציון של 75%. באופן דומה מאחר והייתה זקוקה להושטת יד על מנת לקום ממצב של שכיבה לישיבה אבל לא למשיכת יד חזקה, גם בסעיף זה זכתה לציון של 75% וכן הלאה. שימו לב – מדובר באישה שלכל הדעות זקוקה לסיוע בביצוע הפעילויות היומיומיות וחרף כך תביעתה הראשונית נדחתה.

למזלה של ר.י, עורך דינה החליט להילחם בהחלטה, פנה לבית המשפט ובסופו של דבר נפסקו לה שלוש מאות אלף שקלים בתוספת תשלום הוצאות הטרחה של עורך דינה. נסו לדמיין כמה אנשים קיבלו על עצמם את רוע הגזירה מבלי להילחם והתחילו להבין כמה כסף נשאר מדי שנה בקופותיהן של חברות הביטוח.

המקרה של ג.פ

ג.פ הוא אדם משותק שמרותק באופן קבוע לכיסא גלגלים הסובל מרעד בלתי נשלט בידיו ומעיוות בעצמות אצבעותיו. גם במקרה של ג.פ הרופא שבחן את המקרה שלו מטעם חברת הביטוח קבע כי אינו נזקק לסיוע או לקבלת תשלומים כיוון שאינו מוגדר כסיעודי.

למזלו של המבוטח, גם כאן באמצעות עורך דינו הצליח להוציא את הצדק לאור ולזכות בפיצויים על סך רבע מיליון שקלים. בפסק הדין הדגיש השופט את חוסר ההלימה בין מצבו האובייקטיבי ובין החלטתו של המוסד לביטוח הלאומי לבין החלטת הרופא מטעם חברת הביטוח.

ההתעקשות משתלמת

כתוצאה ממשחק האחוזים מבוטחים רבים לא זוכים לממש את הזכויות החוקיות שלהם. מדי שנה מיליוני שקלים נשארים בקופותיהן של חברות הביטוח פשוט משום שהמבוטחים מקבלים על עצמם את החלטת הרופא שנשלח אליהם מטעם חברת הביטוח.

עם זאת, לפי הנתונים העדכניים שנמצאים בידינו ניתן לקבוע בוודאות כי העקשנות משתלמת. גם אם חברת הביטוח מנסה להתנער מאחריותה כלפי המבוטחים, רוב הסיכויים שאם יחליטו לצאת למלחמה בעזרת עורך דין, הרי שיזכו לקבלת הפיצויים המגיעים להם ללא קשיים מיוחדים. קחו זאת לתשומת לבכם.

אולי יעניין אותך גם:

התמודדות עם גירושין מבחינה משפטית, רגשית הורית וכלכלית