איך לבחור גוף מבטח לביטוח סיעודי?

כולנו מכירים בחשיבותו הרבה של הביטוח הסיעודי, אשר מטרתו היא לסייע לנו לעמוד בהוצאות הגבוהות של טיפול סיעודי, היה ונזדקק לו בעתיד. הפיצוי הכספי שניתן מטעמו של המוסד לביטוח לאומי איננו מספיק להוצאות הסיעוד ועל כן, יש לבחור בביטוח סיעודי של קופת החולים או מטעם חברות הביטוח הפרטיות. כיצד בוחרים גוף מבטח? להלן הטיפים החשובים.

הגדרתו של אדם סיעודי

קבלת תגמולים במסגרת פוליסת ביטוח, תתרחש אם קרות האירוע הביטוחי. במקרה זה כאשר המבוטח הופך לסיעודי. לכן, האופן שבו מגדיר הגוף המבטח מהו מצב סיעודי, הוא חשוב מאין כמוהו. במרבית המקרים, מוגדר מצב סיעודי על ידי מבחן התלות, מבחן ADL, הבוחן את יכולתו של אדם לבצע את פעולות היומיום הבסיסיות ביותר: להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, ניידות ושליטה על הסוגרים.

אולם יכול להיות שוני בין הגופים המבטחים, לרבות בביטוח סיעודי של קופת חולים, בשיטת הניקוד המגדירה יכולת לבצע פעולה, דבר אשר ישפיע כמובן על הזכאות לתגמול. כמו כן, ישנן פוליסות הרואות בתשישות נפש כמצב סיעודי ויש שלא. היות שבמקרים רבים, אדם תשוש נפש יכול לבצע את פעולות הADL, אך סובל מקשיים רבים אחרים, יש לבחון היטב האם הפוליסה מחריגה מצב זה או אם לאו.

עלות הפוליסה

אחד הפרמטרים החשובים בבחירת גוף מבטח, הוא כמובן העלות. כאן יש לבחון מהו גובה הפרמיה שיש לשלם במסגרת הפוליסה. זהו תשלום קבוע שעל המבוטח לשלם כל חודש, על מנת להיות זכאי לתגמולים כאשר יגיע למצב סיעודי.

במישור זה יכולים להיות הבדלים משמעותיים בין הביטוח הסיעודי של קופות החולים לבין זה של חברות הביטוח ובינן לבין עצמן. חשוב לציין, כי ישנן פוליסות בהן תשלום הפרמיה הוא קבוע לאורך כל השנים וישנן פוליסות בהן גובה הסכום משתנה בהתאם לגיל המבוטח. לכל בחירה יתרונותיה שלה ועל המבוטח לשקול מהי האפשרות הטובה יותר עבורו.

תנאי הפוליסה

יש לבחון לעומק מהם תנאי הפוליסה שמציע כל גוף מבטח ולאחר מכן לקבל החלטה באשר לביטוח המתאים ביותר:

1. תקופת הביטוח: ישנן פוליסות ביטוח למשך כל החיים וישנן התקפות למספר שנים אשר יש לחדשן בכל תקופה (פוליסה מוגבלת בזמן היא בדרך כלל פוליסה קבוצתית ולא פרטית).
2. גובה התגמולים: מה יהיה סכום התשלום שיקבל המבוטח במצב סיעודי, כאשר ניתן לבחור בין מסלול פיצוי לבין מסלול שיפוי. בשל חשיבותו הרבה של פרמטר זה, נרחיב על כך להלן.
3. ערכי סילוק: לאחר תקופת זמן מסוימת, צובר המבוטח זכויות הנקראות ערכי סילוק. אלו הם אחוזים מתשלומי הפרמיה ששילם המבוטח, אשר נשמרים לזכותו במקרה של הפסקת הביטוח. כלומר, כאשר המבוטח מחליט להפסיק לשלם את הפרמיה, הסכום של ערכי הסילוק יעמוד לרשותו במימון הוצאות סיעוד בעתיד. משכך, מהווה גובה ערכי הסילוק פרמטר חשוב בבחירת הגוף המבטח.

גובה התגמולים

אין ספק כי בסופו של יום, הפרמטר החשוב ביותר בביטוח סיעודי הוא גובה התגמולים שיקבל המבוטח, כאשר יהיה הוא במצב סיעודי. כאן יכול המבוטח לבחור בין תגמולים בצורת פיצוי לבין תגמולים בצורת שיפוי.

במקרה הראשון, עם הגעתו למצב סיעודי, ניתן למבוטח תשלום קבוע בכל חודש, ללא תלות בגובה ההוצאות שלו בגין הטיפול הסיעודי. במקרה השני, התגמולים הנם בהתאם לקבלות שיציג המבוטח. על פניו נראה כי מסלול השיפוי הוא העדיף יותר שהרי במסגרתו, מקבל המבוטח החזר על כל הוצאותיו. אולם, הלכה למעשה אין זה תמיד כך, משום שקבלת התגמולים הנה בכפוף להצגת קבלות ולא עבור כל הוצאה יכול המבוטח להציג קבלה כלל או במועד בו זקוק הוא לשיפוי על ההוצאה.