פיצוי או שיפוי בפוליסת ביטוח סיעודי

כיום, אין זה יוצא דופן להגיע לגיל מבוגר בבריאות טובה. אנשים בני שישים ואפילו שבעים רואים את עצמם לא פעם כפי שראו את עצמם בני החמישים והארבעים של הדורות הקודמים.

עם זאת, לעליה בתוחלת החיים הממוצעת וליכולת להגיע לגיל מבוגר בבריאות טובה ועם יכולת תפקוד עצמאית יש גם היבט נוסף. ככל שיותר אנשים מגיעים לגיל מבוגר, כך גם יותר אנשים מגיעים למצב המוגדר כסיעודי.

על רקע מצב דברים זה, חשוב מאוד לדאוג מבעוד מועד לביטוח סיעודי מתאים. בשורות הבאות נתמקד בהיבט חשוב של ביטוח זה, שמעטים בלבד נותנים עליו את הדעת. היבט זה הוא כיצד מגדירה הפוליסה את התשלום, במקרה של עמידה בקריטריונים. מצד אחד, ישנן פוליסות שמעניקות תגמול המכונה פיצוי. מצד שני יש פוליסות המעניקות תגמול למבוטח המכונה שיפוי. למרות השם הדומה, ההבדלים בין השניים מהותיים וחשוב להבין מהם.

מדוע ביטוח סיעודי?

לפני שנסביר את המשמעות של שיפוי ושל פיצוי בביטוחים סיעודיים ראוי להסביר תחילה מדוע חשוב לרכוש ביטוח מסוג זה. ביטוחים סיעודיים, שיכולים להיות מטעם חברה פרטית או מטעם קופות החולים השונות, באים לכסות על פער בין הצרכים של אדם סיעודי לבין התגמולים והסיוע הממלכתיים.

על רקע מצוקה תקציבית, הסיוע של ביטוח לאומי לאנשים סיעודיים נמוך למדי ואיננו מספק. גמלת סיעוד נותנת מענה חלקי מאוד. גם האפשרות להיקלט בבתי אבות סיעודיים מסובסדים, שאינם פרטיים, נמוכה מאוד ורשימת ההמתנה ארוכה.

מכיוון שההוצאות עבור טיפול סיעודי גבוהות מאוד, ויכולות להגיע לששת אלפים ₪ בחודש או לעשרת אלפים ₪ בחודש ואף יותר, מרבית האנשים יתקשו לממן זאת ללא ביטוח. בין אם בוחרים בטיפול ביתי ובין אם בוחרים בטיפול במסגרת בית אבות, הטיפול אינו זול וההוצאות הכוללות – משמעותיות.

תגמול של שיפוי

אחרי שראינו את החשיבות הכללית של ביטוח סיעודי נמשיך עם הסבר על מונח ה"שיפוי" בהקשר זה. ככלל, שיפוי בעולם הביטוח משמעותו החזרת מצבו של המבוטח לקדמותו. כאשר מדובר על נזק לרכב, למשל, ברור שמדובר על החזר ההוצאות של תיקון הרכב. כאשר מדובר על מצב סיעודי, המשמעות היא החזר של הוצאות שונות שהוציא המבוטח (עד הגובה שעליו הוסכם בחוזה הביטוח).

תגמול מסוג שיפוי, במילים אחרות, משולם למבוטח לא רק כאשר הוא עומד בקריטריונים (דהיינו, הימצאות במצב סיעודי), אלא רק לאחר ששולמו הוצאות שונות. כדי לקבל את התגמול יש צורך להציג אסמכתאות – קבלות בגין הוצאות טיפול או שהות בבית אבות, בית חולים וכדומה.

תגמול של פיצוי

תגמול מסוג פיצוי מאפשר למבוטח לקבל את התקבול שעליו הוסכם עם חברת הביטוח לאחר שתביעתו אושרה ושהוא עומד בקריטריונים. כאן, אין צורך להוכיח שהוצאו הוצאות שונות ולמעשה התקבול יכול להיות גדול יותר מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל. למען ההגינות יש לציין שההוצאות יכולות להיות גם נמוכות יותר, אולם יש אפשרות לרכוש ביטוח בסכומים משתנים, לפי העדפת המבוטח.

במה כדאי לבחור?

לאחר שהבנו את ההבדל בין ביטוח סיעודי מסוג פיצוי לבין זה מסוג פיצוי, עולה באופן טבעי השאלה – אז מה עדיף? התשובה על כך תלויה במידה רבה בכל סעיפי הפוליסה ובהחרגות השונות. כדאי לשים לב שביטוח מסוג שיפוי לא יכול להעניק תקבול בגין הוצאות שאין בגינם קבלה או אישור.

כך, במידה ומדובר על מבוטח בגיל העבודה, לא ניתן לקבל סכום כלשהו בגין הפסד השתכרות או אובדן ימי עבודה. כמובן, חשוב לשים לב מהן הפרמיות ועל איזו רמת חיים מעוניינים לשמור בגיל מבוגר.

אולי יעניין אותך לקרוא גם:

חדשות טובות – הוארך מועד ההצטרפות לפוליסת ביטוח סיעודי לנכי פעולות איבה