תביעת ביטוח סיעודי מכבי

מכבי שירותי בריאות, בדומה לקופות החולים האחרות בישראל, מאפשרת למבוטחיה קבלת זכויות סיעודיות שונות בעת הצורך – ובהתאם לפוליסה שהם מחזיקים בה. הביטוח הסיעודי מטעם מכבי עבר כמה תמורות לאורך השנים. במשך שנים ניתן הכיסוי הסיעודי במסגרת כלל ביטוח, בעוד שכיום חברת הפניקס היא שאחראית לכך. במסגרת השינוי הוחלפה קרן הסיעוד אגודת מכבי מגן בפוליסת "מכבי סיעודי", כאשר מאז 2008 "מכבי מגן" אינה גובה ממבוטחיה דמי חבר אך כן שומרת על זכויותיהם של אלו שהצטרפו אליה קודם לכן.

בסקירה הנוכחית נציג את המענה הסיעודי הניתן כיום על ידי מכבי שירותי בריאות ונסביר לכם מה יש לעשות על מנת לקבל את הזכויות במלואן.

אילו תכניות סיעודיות מציעה מכבי שירותי בריאות?

הקרן הסיעודית הנוכחית של מכבי שירותי בריאות כוללת שתי תכניות סיעוד. הראשונה שבהן היא "סיעודי כסף", במסגרתה ניתנת הזכאות לקבלת דמי הסיעוד החודשיים לתקופה של חמש שנים לעומדים בתנאים שהוגדרו בקרן הסיעוד. התכנית השניה והמורחבת יותר, בשם "סיעודי זהב", ניתנת למעוניינים לכך תמורת תוספת תשלום. היא מאפשרת קבלת קצבה עד לסכום מקסימלי של 25,000 דולר.

חשוב לציין שכל אחת משתי התכניות האלה מעניקה כשלעצמה כיסוי לשני המסלולים העיקריים. המסלול הראשון הוא מסלול אשפוז סיעודי, במסגרתו יינתן שיפוי עבור הוצאות האשפוז הסיעודי: במילים אחרות, השתתפות של קופת החולים בהוצאות המחייה. מסלול הטיפול הסיעודי הביתי מספק למבוטחים מטפלים סיעודיים דרך חברות סיעוד. עבור מבוטחים שמעסיקים מטפל סיעודי באופן פרטי, יינתן תשלום ישיר עבור ההעסקה (שיפוי).

כיצד ממשים את הזכויות?

כדי לקבל את הסיוע הסיעודי ממכבי שירותי בריאות, במסגרת אחד מהמסלולים שתוארו מעלה, נדרש מילוי של ערכת התביעה, הכוללת מילוי טפסים והמצאת מסמכים רלוונטיים. בטופס הבקשה יש למלא מגוון פרטים, לרבות פרטים אישיים של המבוטח ודרכי יצירת הקשר עמו, פרטי איש הקשר לניהול התביעה, פרטי השתשלשות המחלה, בחיריה של סוג התביעה, מתן מידע סיעודי לגבי זכויות שמקבל המבוטח, הצהרה על נכונות המידע, מסמך מידע רפואי אותו מומלץ שהרופא המטפל ימלא, פרטי חשבון בנק בתוספת הוכחה לכך לצורך העברת כספים כאשר הבקשה מאושרת, טופס ויתור על סודיות ועוד.

להורדה: טופס הגשת תביעת ביטוח סיעוד מכבי

הגשת תביעה

על מנת להגיש תביעה נדרשת כאמור הוספה של מסמכים רלוונטיים, ביניהם טופס הגשת התביעה וטופס ויתור הסודיות הרפואית שהוזכרו מעלה, אישור על העסקת עובד זר (אם מעסיקים עובד), קבלות וחשבוניות עבור השהייה במוסד סיעודי, בית אבות או מוסד לדיור מוגן, צילום תעודת זהות ועוד. המבוטח יכול לצרף לבקשה שלו מסמכים רפואיים, אם כי במסגרת טופס איסוף המסמכים והמידע הרפואי מתאפשר לקופת החולים לעשות זאת במקומו.

לאחר הגשת הטפסים והמסמכים, תציין קופת החולים את המסמכים שקיבלו ותעניק מספר תביעה. בחלק מהמקרים ייתכן שמכבי שירותי בריאות תדרוש ביצוע בדיקה על ידי רופאה מומחה או אחות מטעמה. לאחר כל אלה תודיע קופת החולים את עמדתה בכתבה, כאשר יש אפשרות לערער על קביעתה.

אולי יעניין אותך לקרוא גם:

בדיקת רופא גריאטרי – בתהליך תביעת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי

פרקינסון ומצב סיעודי – באילו מקרים מוגדר חולה בפרקינסון כסיעודי?