תביעת ביטוח סיעודי כלל

"כלל חברה לביטוח" מציעה פוליסות ייעודיות עבור האוכלוסייה הסיעודית, או ליתר דיוק אנשים שצפויים או חוששים להיות סיעודיים בשלב מסוים. החברה מספקת פוליסת סיעוד פרט וקולקטיב, כולל את הפוליסות הייעודיות עבור מבוטחי מכבי שירותי בריאות.
תנאי הפוליסות עשויים להשתנות מאדם לאדם, לרבות גובה התשלום התלוי בגילו של המבוטח, אולם השורה התחתונה היא שהן עשויות להעניק כיסוי כספי נכבד לצורך מימון העסקת מטפל זר או ישראלי, שהות במוסד סיעודי או רפואי, קבלת טיפולים רפואיים ועוד. אבל איך בדיוק יכולים מבוטחי כלל ביטוח סיעודי להגיש את התביעות הרלוונטיות?

מה כוללת ערכת התביעה של כלל ביטוח?

בדומה לחברות הביטוח ולקופות החולים האחרות, גם אצל מכבי שירותי בריאות נדרש מילוי של טפסי ערכת התביעה והמצאת מסמכים רלוונטיים על מנת שהתביעה תוכל להישקל. טופס הגשת התביעה כולל את פרטי המבוטח, פרטי איש קשר שאינו האדם המבוטח לצורך ניהול התביעה, פירוט קצר של המקרה, העבר הסיעודי של המבוטח, פרטי המוסד הסיעודי בו הוא שוהה (במקרה שהוא אכן שוהה במוסד כזה), פרטים רפואיים ופרטי תשלום.

הערכה כוללת שאלון הערכה תפקודית אותו על הרופא המטפל למלא – לא חובה לעשות זאת, אולם נראה שהדבר מגדיל את סיכויי ההצלחה ועשוי לקצר תהליכים. כך גם לגבי סיכומי אשפוזים מבתי חולים או סיכומי ביקורים אצל הרופאים, אבחנות מנוירולוג או מפסיכוגריאטר, מבחן מיני מנטל עבור תשושי נפש, סיכומי ביקורים וחוות דעת של גורמים רפא רפואיים ועוד.

עוד כוללת הערכה כתב ויתור על סודיות רפואית, המקנה לכלל ביטוח למעשה לבחון את מצבו הרפואי של האדם דרך המסמכים השונים הרלוונטיים עבורו ואשר שמורים בקופות החולים, בבתי החולים, במוסד לביטוח לאומי, בחברות ביטוח ועוד. ייתכן שיידרשו מסמכים נוספים על פי מצבו הספציפי של המבוטח, למשל כתב ויתור סודיות למשרד החינוך כאשר התביעה מוגשת במסגרת אותו משרד, או תיק רפואי וחשבוניות מטעם המוסד הסיעודי בו האדם שוהה.

כיצד מגישים את מסמכי התביעה לחברת כלל ביטוח?

את טופס הגשת התביעה והמסמכים יש להעביר לידי כלל ביטוח דרך הדואר האלקטרוני, הפקס או במשלוח של דואר ישיר למשרדי החברה. שימו לב שאת המסמכים המקוריים, אם יש כאלה, חלה חובה לשלוח אך ורק בדואר.

לאחר קבלת המסמכים, תבחן החברה את תנאי הזכות על פי הפוליסה הספציפית בה המבוטח מחזיקי. נדרשת בהמשך בדיקה שלו על ידי רופא, מרפאה בעיסוק או אחות מטעם החברה ועול חשבונה, על מנת לבחון את מצבו התפקודי של האדם. במקרים מסוימים, על האדם יהיה לספק מסמכים רפואיים נוספים.

המבוטח עתיד לקבל את התשובה – בין אם תשלום מלא, תשלום חלקי, הסדר פשרה או דחייה – תוך עד 30 ימים מהמועד בו הגיעו לחברה כל המידע והמסמכים (אלא אם יש צורך בבדיקות נוספות). עבור המבוטח עומדת האפשרות להגיש ערעור על הקביעה.

אולי יעניין אותך לקרוא גם:

מדריך להגשה וקבלה של תביעת ביטוח סיעודי מחברות הביטוח