תביעת ביטוח סיעודי כללית

קופות החולים הן הכתובת אליה פונים רבים המעוניינים לקבל שירותים סיעודיים שונים, וזאת במסגרת הביטוחים המשלימים מטעם  קופות החולים. שירותי בריאות כללית, הלא היא קופת החולים הגדולה בישראל, מציעה ביטוח סיעודי הנחשב למקיף בכל קנה מידה. בכתבה הבאה נסקור את מאפייני הביטוח, הכיסויים והתנאים למימושו, ונסביר לכם כיצד ניתן לתבוע אותו הלכה למעשה.

מהם עיקרי ביטוח סיעודי מבית כללית?

הזכות העיקרית בביטוח הסיעודי של כללית היא כמובן כלכלית, כלומר, תגמול חודשי המועבר לחשבון הבנק שלו. בדומה לביטוחי סיעוד אחרים גם במקרה זה  התשלום החודשי עבור הביטוח עולה ככל שהאדם נעשה מבוגר יותר, ולו מכיוון שרמת הסיכון – כלומר הסבירות להפעלת הביטוח – עולה עם השנים.

את הסכום הספציפי שניתן לקבל מחשבים על פי גילו של האדם במעמד ההצטרפות שלו לביטוח הסיעודי של חברי קופת החולים, כמו גם מקום השהייה שלו: בבית או במוסד. נכון לנקודת הזמן הנוכחית (אפריל 2020) מדובר בתנאים ובסכומים הבאים:

• תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית – 5,500 ש"ח למבוטחים שהצטרפו לביטוח הסיעודי עד גיל 49, 4,500 ש"ח למבוטחים שעשו זאת בגילאי 59-50 ו-3,500 ש"ח למבוטחים שהצטרפו לביטוח כאשר גילם היה גבוה מ-60. התגמול ניתן בצורה של פיצוי/
• תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד – עד 10,000 ש"ח למבוטחים שהצטרפו לביטוח כשגילם היה נמוך מ-49, 6,500 ש"ח למבוטחים שגילם היה 59-50 ו-4,500 ש"ח למבוטחים שהצטרפו לביטוח בהיותם בני 60 ומעלה. התגמול ניתן בצורה של שיפוי
  הערה: סכום תגמול הביטוח החודשי לא יעלה בכל מקרה על 80% מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד בו הוא מתגורר
  חברת כללית מציעה למבוטחיה את האפשרות לרכוש ביטוח סיעודי מושלם פלוס, המסופק בפועל על ידי הראל חברה לביטוח בע"מ. המדובר בפוליסה משופרת ורחבה יותר, בעיקר מבחינת תנאי הכיסוי ומשך הקבלה של הזכויות.

כיצד מגישים תביעת ביטוח סיעודי לכללית?

טרם הגשת התביעה, חשוב שהאדם יוודא שאכן יש לו את הביטוח הייעודי שהוזכר מעלה: חלק מהמבוטחים של קופות החולים לא דאגו לפוליסה מהסוג הזה, והם מגלים זאת רק לאחר הגשת התביעה. הליך הגשת התביעה יכול להיעשות באופן עצמאי או על ידי סוכן הביטוח, כאשר הבסיס הוא טופס הגשת תביעה אותו אפשר לשלוח בצורה מקוונת או בדואר.

טופס הגשת התביעה כולל בתוכו את הפרטים האישיים של המבוטח, דרכי יצירת קשר עמו, פירוט ההיסטוריה הרפואית שלו (מצורף לטופס שאלון הערכה תפקודית ומסמכים נוספים, את חלקם על הרופא המטפל במבוטח למלא), מאפייני האירוע בגינו מעוניינים להגיש את התביעה, טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות ועוד.

כאשר הכול נעשה על פי הספר, עתיד המבוטח לקבל מכתב המפרט את המסמכים שהתקבלו ואת מספר התביעה לצורך המשך הטיפול. לאחר קבלת ההחלטה, תמסור אותה קופת החולים בכתב למבוטח.

להורדה: טופס תביעת ביטוח סיעוד של כללית

אולי יעניין אותך לקרוא גם:

דחיית תביעה בגין מצב תפקודי קודם