איך חברות הביטוח בודקות מצב סיעודי ואיך שומרים על הזכויות?

בעת הגשת תביעה לתגמולים לחברת הביטוח, במסגרת ביטוח סיעודי, בודקת חברת הביטוח את מצבו של המבוטח בשני אמצעים מרכזיים: מבחן התלות – ADL וביצוע תצפיות וממעקבים אחר המבוטח.

מטרתן של חברות הביטוח, היא למצוא עדויות לכך כי התובע איננו סיעודי וכך לדחות את תביעתו. במאמר זה נסביר אודות שני כלי הבדיקה של חברות הביטוח וכיצד יכול החולה הסיעודי לשמור על זכויותיו.

מבחן התלות -ADL

ההגדרה המקובלת למצב סיעודי היא מבחן התלות, הנקרא גם ADL. אלו הם ראשי תיבות של Activities of Daily Living, שש פעולות יומיומיות אשר אדם הזקוק לסיוע לבצען, הנו סיעודי ואלו הן: קימה ושכיבה, רחצה, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, ניידות, שליטה בסוגרים.

לאחר שהוגשה תביעה לחברת הביטוח, תשלח היא רופא מטעמה אל ביתו של התובע לצורך ביצוע מבחן התלות. לכל פעולה, ייתן הרופא ניקוד בהתאם ליכולתו של התובע לבצעה: ביצוע מלא, ביצוע חלקי ואי יכולת לבצע את הפעולה כלל. בהתאם לניקוד, ייקבע האם המבוטח הוא במצב סיעודי וזכאי לתגמולים או אם לאו, אז תביעתו תידחה.

הבעייתיות במבחן התלות

רבות מן התביעות במסגרת ביטוח סיעודי, נדחות בשל מבחן התלות שלא בצדק. מדוע? ראשית, היות שמדובר בבדיקה חד פעמית, זו אינה תמיד משקפת את מצבו האמיתי של המבוטח, שהרי העובדה כי הצליח לבצע פעולה כלשהי באותה בדיקה, אינה עדות חד משמעית לכך כי הוא מסוגל לבצעה בכל יום.

שנית, כאשר מצבו של המבוטח אינו חד משמעי, בדרך כלל, הרופא מטעם חברת הביטוח, יקבע כי המבוטח יכול לבצע את הפעולה. שלישית, אנשים רבים במצב סיעודי נבוכים מאוד בשל מצבם ועל כן כדי לשמור על כבודם, עושים  הם מאמץ חריג לבצע את הפעולות השונות בבדיקה, כך שזו אינה משקפת את יכולת התפקוד האמיתית שלהם. גם כאשר הרופא הבודק מטעם חברת הביטוח מבין זאת, הנטייה היא להתעלם, על מנת לבסס נימוק לדחיית התביעה.

ביצוע מעקב אחר המבוטח

האמצעי השני במסגרתו בודקות חברות הביטוח את מצב המבוטח, הוא על ידי ביצוע מעקבים. חברת הביטוח שולחת חוקר מטעמה אשר עוקב אחר התובע במטרה לאסוף ראיות אשר יערערו את אמינותו ויפריכו את טענותיו בדבר מגבלות תפקודיות. הדבר נעשה באמצעות תצפיות על המבוטח, צילומים וכן תשאול שכנים ומכרים בדבר מצבו.

בדומה למבחן התלות, אשר כפי שפורט לעיל, אינו מעיד בהכרח על מצבו האמיתי של המבוטח, כך גם ניתן לטעון לבעייתיות בכלי זה. לא פעם, החוקרים מטעם חברת הביטוח, עושים שימוש בטקטיקות שונות כדי להכשיל את המבוטח ובכך לבסס טענה כי הוא אינו מוגבל תפקודית ולהביא לדחיית התביעה שהגיש.

שמירה על הזכויות

הכלי הטוב ביותר לשמירה על זכויותיהם של חולים סיעודיים מול חברת הביטוח, הוא לפנות לעורך דין מומחה. עורך הדין ידאג לאיסוף כל התיעוד הרפואי של המבוטח ויגיש את התביעה לתגמולים לחברת הביטוח. לאחר הודעה על מועד עריכת מבחן התלות, יכין עורך הדין את המבוטח לבדיקה, על מנת שזו תשקף את עד כמה שניתן את מצבו האמיתי.

חברת הביטוח דחתה את התביעה? עורך הדין יכין מכתב מפורט בו ינמק מדוע טעתה חברת הביטוח בקביעתה וינסה להביא לשינוי ההחלטה והכרה כי המבוטח אכן נמצא במצב סיעודי. אם ניסיונות ההידברות מול חברת הביטוח העלו חרס, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט, במסגרתה יציג עורך הדין עדויות להוכחת מצבו של המבוטח: חוות דעת רפואית הסותרת את זו של חברת הביטוח, הצגת פגמים בביצוע מבחן התלות ,הצגת עדויות של בני משפחה וכיו"ב.