מאמרים מעניינים:

מיהו סיעודי?


אדם סיעודי הוא אדם שנזקק לסעד, לסיוע ולעזרה בביצוע פעולות יומיומיות.

במהלך ההיסטוריה ההגדרה לפיה אדם הוגדר סיעודי השתנתה מאוד כשבתקופתנו המדד שמסייע להגדיר אדם כסיעודי הוא מבחן שנקרא ADL. המשך לקרוא

שאלות ותשובות בנושא ביטוח סיעודי


עולם הביטוח הוא באופן כללי מסובך ומורכב, עם המון “אותיות קטנות” והיבטים שיש להכיר ולבדוק. בתוך כך, תחום הביטוח הסיעודי בהחלט ממוקם במקום גבוה מבחינת מורכבות, הדגשים להם יש לתת את הדעת, וחוסר הוודאות, שלא לומר חוסר האונים, ששורר בעניינו בקרב הציבור בישראל.  המשך לקרוא

עורך דין לתביעת ביטוח סיעוד

מצב סיעודי

מצב סיעודי הוא סיטואציה בה האדם זקוק לעזרה, אפילו לביצוע הפעולות היומיומיות שיכולות להיראות לכאורה פשוטות ביותר. מצב זה עלול להיות תוצאה של הזדקנות אך גם של תאונה או מחלה.

במצב סיעודי הפרט זקוק לעזרה רבה והפתרון בדרך כלל הוא הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי או לחברות הביטוח הפרטיות. יחד עם זאת, לעיתים קרובות הן המוסד לביטוח לאומי והן חברות הביטוח הפרטיות דוחים את הבקשה של האדם להכיר במצבו התפקודי החדש – כסיעודי.

מה תפקידו של עורך דין המתמחה בביטוח הסיעוד?

עורך דין העוסק בתביעות בתחום הביטוח הסיעודי מתמחה בדרך כלל בדיני הביטוח ששייכים לתחום המשפט האזרחי ובקיא בפוליסות ביטוח הבריאות שמציעות החברות ובהוראות של המפקח על הביטוח במשרד האוצר ובתביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי לפי חוק הסיעוד (תקנות הביטוח הלאומי- ביטוח סיעוד) תשמ"ח-1988.

עורך דין בתחום זה צריך לרוב להכיר את המחלות שגורמות לפרט להגיע למצב הסיעודי ואת הבעיות הנפוצות בדרך כלל אצל חולים גריאטריים. המבחן שבו משתמשות החברות והמוסד לביטוח לאומי על מנת לקבוע מצב סיעודי הוא מבחן ה-ADL .

מבחן ה- ADL מתייחס ליכולת של האדם לשלוט על הסוגרים שלו, הניידות ולבצע באופן עצמאי את הפעולות הכרוכות בשתייה, אכילה, מעבר משכיבה, לישיבה ועמידה, להתרחץ ולהתלבש.

אחרי הגשת הבקשה לקבלת התגמולים, הגוף שאליו מוגשת הבקשה שולח לביתו של החולה איש מקצוע מתחום הסיעוד או הפיזיותרפיה על מנת שיבחן האם הוא מסוגל לבצע את הפעולות הכרוכות במבחן זה.

עורך הדין המתמחה בתחום זה צריך לדעת מתי ומהי הפרוצדורה לערעור על ההחלטות של המוסד לביטוח לאומי ושל החברות הפרטיות לדחיית ביטוח סיעוד.

תביעה לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי

הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מטעם הביטוח הלאומי תלויה בכך שהאדם הוא תושב ישראל מעל גיל הפרישה לפנסיה, הכנסותיו אינן עולות על הסכומים שקבועים בתקנות, אינו מקבל גמלה לטיפול אישי, אינו מקבל קצבה מיוחדת, גר בבית שלו ולא במוסד סיעודי וזקוק לסיוע רב לביצוע הפעולות היומיומיות או להשגחה לשם השמירה על הבטיחות שלו או של מי שנמצא בסביבתו.

ערעור על החלטות של הביטוח הלאומי שדוחות את הזכאות של האדם לקבלת הגמלה ניתן להגיש לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 12 חודשים מהתאריך שבו התקבלה ההודעה הכתובה על החלטת המוסד.

אם הערעור מתייחס רק לבקשה להגדלת מכסת השעות שהאדם זכאי לה בשל החמרה במצבו אזי הוא צריך להיות מוגש לוועדת ערר ושיש להגישו סמוך ככל האפשר להחלטה של המוסד על מנת שהוועדה לא תחליט שלאור ההחמרה האדם צריך להגיש בקשה נוספת.

סיבות לדחיית הבקשה לקבלת גמלה

הבקשה לקבלת הגמלה מהביטוח הלאומי יכולה להידחות אם ההכנסות של האדם גבוהות יותר מאלו המופיעות בתקרה שנקבעה בתקנות. במצב זה הוא יכול להיות לא זכאי לה בכלל או שהוא יהיה זכאי למחצית מהסכום. ההכנסות כוללות גם את אלו של בן הזוג.

כמו כן, סיבה נוספת יכולה להיות שבמבחן שנערך על ידי איש המקצוע לא נמצא שהאדם תלוי בעזרה של הזולת באותן פעולות הנדרשות לפי מבחן ה ADL.

תביעה כנגד חברות הביטוח הפרטיות

עורך דין שעוסק בביטוח סיעודי צריך לדעת שתביעה נגד חברות הביטוח הפרטיות ניתן להגיש רק בהתאם לפוליסות שברשותו של הפרט או כאשר חברה מסוימת מסרבת לבטח אותו מפני המצב הסיעודי.

חברת הביטוח אמורה לשלם את התגמולים למבוטח כאשר מתרחש האירוע שמוגדר בפוליסה כאירוע שגרם למצב הסיעודי כדוגמת אוטם מוחי, אוטם לבבי, דום לב ואחרים שכתוצאה מהם נפגע התפקוד של האדם באופן משמעותי. ערעור על דחייה של החברה להכרה במצב כאירוע המזכה בתשלום יוגש בהתאם לסכום לבית המשפט השלום או המחוזי.


    קבלו יעוץ אובייקטיבי בחינם בנושא מעבר לדיור מוגן

    לייעוץ טלפוני חינם התקשרו

    077-7715451

    או מלאו את הפרטים:









    הרשמה מאובטחת. פרטיך נקלטים ליצירת קשר תוך כדי שמירה על פרטיותך.

    חייגו עכשיו צרו קשר