שאלות ותשובות בנושא ביטוח סיעודי
מאת: עו"ד רפאל אלמוג, שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בתחום דיני הביטוח והנזיקין, ובכלל זה במימוש הזכויות של חולים סיעודים במוסדות המדינה ובתאגידי הביטוח.
עולם הביטוח הוא באופן כללי מסובך ומורכב, עם המון "אותיות קטנות" והיבטים שיש להכיר ולבדוק. בתוך כך, תחום הביטוח הסיעודי בהחלט ממוקם במקום גבוה מבחינת מורכבות, הדגשים להם יש לתת את הדעת, וחוסר הוודאות, שלא לומר חוסר האונים, ששורר בעניינו בקרב הציבור בישראל.
בדיוק לשם כך, ריכזנו עבורכם אתר ייעודי לתחום חשוב ומהותי זה. להלן שאלות נפוצות ותשובות ספציפיות שיעשו לכם סדר, ויאפשרו לכם להבין טוב יותר מהו ביטוח סיעודי. אנו תקווה כי לאחר קריאת התשובות, תוכלו להגיע להחלטות המושכלות והנכונות לגבי רכישת ביטוחים סיעודיים ומימוש זכויותיכם באמצעות ביטוחים אלו.
מי נחשב "חולה סיעודי"?
ההגדרה של חולה סיעודי נקבעה על ידי המדינה, והיא מחייבת את חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי.
אדם מוגדר כסיעודי כאשר הוא אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות, והוא זקוק לעזרה ו/או השגחה בביצוען.
שש הפעולות הרלוונטיות להגדרה זו, הן: הלבשה, רחצה, ניידות, מעברים (משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה), שליטה על סוגרים ואכילה.
הגדרה נוספת לחולה סיעודי היא אדם שמוגדר כתשוש נפש, קרי סובל מירידה קוגניטיבית, ובין היתר בזיכרון לטווח קצר ו/או ארוך, ליקוי בתובנה ובשיפוט וחוסר התמצאות בזמן ובמקום, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, על פי קביעת רופא מומחה בתחום.
מהו מבחן ה – ADL?
מדובר במבחן העיקרי בו עושים שימוש לבחון את רמת תפקודו של אדם ומידת התלות שלו באחר בביצוע פעולות היומיום. המבחן מיושם הן על ידי חברות הביטוח, והן על ידי הביטוח הלאומי, במטרה להעריך מהי רמת התפקוד של האדם ומהי רמת התפקוד, או יותר נכון, אי התפקוד, ומידת העזרה וההשגחה לה זקוק האדם הסיעודי, והכל לצורך הכרה בזכאותו לקבלת גמלת סיעוד.
בכל הנוגע ליישומו של המבחן על ידי המוסד לביטוח לאומי, חשוב לדעת כי לכל סעיף במבחן ה-ADL יש ניקוד בטווח של 0-8, כאשר ניקוד גבוה יותר, משמעותו צורך מהותי יותר בעזרה והשגחה. המבחן בוחן כאמור את שש הפעולות הבסיסיות הרלוונטיות להגדרת אדם כסיעודי: הליכה וניידות, אכילה ושתייה, קימה ושכיבה, הלבשה, רחצה ושליטה על הסוגרים. בנוסף, במסגרת המבחן בוחנים את מידת ההשגחה לה האדם זקוק, והאם הוא מתגורר לבדו.
מהן העלויות של טיפול סיעודי?
העלויות של טיפול סיעודי גבוהות מאוד ויכולות להגיע לסכומים של כ-12,000 ש"ח לחודש ואף יותר במקרים מסוימים.
העלויות נקבעות לפי מידת התלות וההשגחה להן זקוק האדם וסוג הטיפול הרלוונטי. כך יש עלויות של ציוד רפואי רלוונטי, היגיינה אישית (מוצרי ספיגה למשל), מטפל סיעודי (מטפל שמגיע לביתו של האדם הסיעודי מספר שעות בשבוע, או מטפל המתגורר עם האדם הסיעודי) ועלויות של אשפוז במוסד סיעודי.
עלות העסקת מטפל סיעודי צמוד היא כ- 5,000-6,000 ש”ח לחודש לפחות, וכמובן שעל סכומים אלו יש להוסיף עלויות מחייה של המטפל, בהן נושא האדם הסיעודי.
מהן הזכויות שמעניקה המדינה לאדם סיעודי?
באופן כללי, המדינה מטילה את מרבית האחריות לטיפול בחולה סיעודי על משפחתו, אך יש מידות וסוגים שונים של זכויות להן זכאים תושבי ישראל.
אמנם הטיפולים הרפואיים הכלליים הם באחריות קופות החולים ובמסגרת סל הבריאות, אך טיפול לא רפואי הוא באחריות המשפחה, לצד זכויות מטעם המדינה – שעיקרן מוענקות דרך הביטוח הלאומי ומשרד הבריאות.
- ביטוח לאומי : אדם סיעודי השוהה בביתו יכול לקבל גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי. באפשרותו של האדם הסיעודי לבחור כיצד ברצונו לקבל את הגמלה – במגוון שירותים כגון שירותי עזרה של מטפל בביתו, ביקור במרכזי יום לקשיש, מימון מוצרי ספיגה חד פעמיים, מימון שירותי כביסה, משדר מצוקה וכו', או שמא ברצונו להמיר את שירותי הגמלה בקצבה חודשית. ישנן דרגות זכאות שונות לגמלת הסיעוד, ובהתאם לדרגת הזכאות שנקבעה, יוכל האדם הסיעודי לבחור את השירותים בהם הוא מעוניין. חשוב גם לציין שבין היתר, המוסד לביטוח לאומי בוחן את הכנסותיו של האדם הסיעודי.
- משרד הבריאות: במקרים מסוימים משרד הבריאות מסייע במימון אשפוז במוסד סיעודי (רלוונטי למוסדות עם הסכם מול משרד הבריאות). הסיוע, שמכונה גם “קוד” גריאטרי, מוענק באופן כללי לפי דרגתו הסיעודית של האדם ולפי מבחן הכנסה של האדם הסיעודי, בן/בת זוגו וילדיו.
- משרד הכלכלה: במשרד מעניק הנחות ופטורים שונים לקשישים באופן כללי, ובתוכם גם לחולים הסיעודיים. כמו כן, המשרד מעניק במקרים מסוימים סיוע במימון אשפוז במוסד מיוחד לתשושי נפש.
הזכויות והסיוע שהמדינה מעניקה אינם מספיקים במימון ההוצאות האדירות של טיפול סיעודי, ברוב המוחלט של המקרים.
מי אינו זכאי לזכאות לסיוע של משרד הבריאות לאדם סיעודי?
במקרים הבאים, אדם שמוגדר סיעודי לא יהא זכאי לסיוע של משרד הבריאות:
- חולה סיעודי מורכב (שחולה בנוסף במחלה קשה אחרת) אינו זכאי לסיוע זה. האחריות לטיפול הרפואי והסיעודי בחולה זה מוטלת על קופת החולים הרלוונטית, עם השתתפות עצמית של המשפחה.
- אדם סיעודי בתהליך שיקום אינו זכאי לסיוע. האחריות לטיפול בו מוטלת על קופת החולים מתוקף חוק ביטוח בריאות (שיקום באשפוז או בקהילה).
- תשוש נפש במצב יחסית קל, שיכול לשהות בקהילה ואינו זקוק לעזרה/השגחה צמודה אלא חלקית בלבד – מגבלה תפקודית קלה ולא מצב סיעודי מוגדר.
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא הרובד הפרטי-מסחרי של הטיפול הסיעודי בישראל. ביטוח סיעודי הוא פוליסת ביטוח של אדם מול חברת ביטוח מסחרית, כאשר המבוטח משלם פרמיה חודשית בתמורה להתחייבות חברת הביטוח לכיסוי מסוים ומוגדר של ההוצאות הסיעודיות.
יש סוגים שונים של פוליסות ביטוח סיעודי והגדרות שונות מבחינת זמן הכיסוי, גובה הכיסוי, גובה הפרמיה החודשית ועוד.
האם על מנת לקבל את תגמול הביטוח הסיעודי, על האדם להזדקק לסיוע בכל שש הפעולות?
שאלה זו קשורה למבחן ה-ADL הבוחן כאמור את מידת התלות של החולה הסיעודי ו/או מידת ההשגחה לה הוא זקוק.
על מנת שאדם יוגדר כסיעודי, עליו להזדקק לסיוע לפחות ב- 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות.
חשוב לדעת כי מבוטחים הסובלים מפגיעה הקוגניטיבית, תשושי נפש, עשויים להיות זכאים לתגמולי הביטוח אף אם אינם עומדים בתנאי ה ADL, ובלבד שישנה אבחנה ברורה וחדה לפגיעה קוגניטיבית (לדוג' אלצהיימר / דמנציה / פרקינסון), ישנה ירידה ביכולת ההתמצאות בזמן ובמקום, פגיעה בכושר השיפוט וצורך בהשגחה במרבית שעות היממה.
כיסוי לתשושי נפש קיים בכל פוליסות הסיעוד שנמכרו או חודשו החל מחודש 9/2003 בלבד. כיסוי זה אינו קיים בהכרח בביטוחים ישנים שנמכרו קודם לכן.
אילו סוגים של תוכניות לביטוח סיעודי מציעות חברות הביטוח?
חברות הביטוח המסחריות בישראל מציעות פוליסות ביטוח סיעודי, מעבר לזכויות שמעניקה המדינה, על מנת לסייע לחולים סיעודיים ומשפחותיהם לממן את העלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול בהם.
יש לציין כי גם קופות החולים מציעות למבוטחיהן ביטוחים סיעודיים – כאשר חברות הביטוח מנהלות ביטוחים אלו בפועל. בפוליסות אלו, הפרמיה זולה יותר, אך יש הבדל בתנאי הביטוח.
באופן כללי, חברות הביטוח מציעות לציבור ביטוח סיעודי קבוצתי וביטוח סיעודי אישי (ביטוח פרט).
- ביטוח סיעודי קבוצתי: ביטוח לקבוצת אנשים, למשל עובדים של חברה או ארגון, חברי קיבוצים, מבוטחי קופות חולים ועוד. תנאי הביטוח כלליים לכל חברי הקבוצה והפרמיות החודשיות זולות משמעותית בזכות כוח הקנייה הגדול. ביטוחים אלו לרוב מוגבלים למספר שנים של מימון הוצאות סיעודיות ואינם לכל החיים. כמו כן, בעל הפוליסה צריך לחדש את הפוליסה אחת למספר שנים, ותנאי הפוליסה עשויים להשתנות עם כל חידוש.
- ביטוח סיעודי אישי / פרט: פוליסת ביטוח אישית בין מבוטח לבין חברת ביטוח. ניתן לרכוש ביטוח סיעודי אישי המעניק כיסוי ביטוחי למספר שנים או לכל החיים. הפרמיה יכולה להיות קבועה, בהתאם לגיל ההצטרפות (ככל שמצטרפים בגיל צעיר יותר, הפרמיה נמוכה יותר), או להשתנות בהתאם לגיל המבוטח. בפוליסות פרט אפשר לצבור זכויות לאורך שנות התשלום, כך שגם אם מפסיקים לשלם פרמיות לאחר מספר שנים, למבוטח נשמרות חלק מזכויותיו.
למשך כמה זמן תקפה הזכאות לתגמול חודשי מחברת הביטוח?
זה תלוי. בכל פוליסה מוגדרת תקופת התשלום במקרה של הפעלת הביטוח,. התגמול הוא לרוב סכום כסף מוגדר ואינו תלוי בשירותים כאלו או אחרים.
ככלל, בביטוחים הקבוצתיים, ישנן פוליסות המגדירות תקופת תשלום / פיצוי של 3 שנים, 5 שנים, ויש פוליסות של 6 שנים – אלו לרוב הפוליסות הקבוצתיות והפוליסות דרך קופות החולים. ישנן גם פוליסות פרט עם הגבלת תקופת הפיצוי. ככלל, – תקופה מוגבלת מפחיתה במידת מה את גובה הפרמיה החודשית.
מנגד, יש פוליסות ביטוח סיעודי המעניקות פיצוי לכל החיים, כל עוד המבוטח סיעודי כמובן. מדובר בעיקר בפוליסות פרט, אך ישנן גם פוליסות קבוצתיות שמעניקות כיסוי כזה.
כמובן שכל עוד המבוטח מוגדר סיעודי והוא מקבל פיצוי מחברת הביטוח, הוא משוחרר מתשלום הפרמיות החודשיות.
לאחר כמה זמן מההצטרפות לביטוח הסיעודי אהיה זכאי לקבל את התשלום החודשי?
במרבית פוליסות הביטוח הסיעודי דרך חברות הביטוח אין תקופת אכשרה. מדובר בתקופה שבמסגרתה המבוטח משלם את הפרמיה החודשית, אך אינו זכאי ליהנות מתשלומי הביטוח במקרה ויהפוך לסיעודי. מה שכן, במרבית הפוליסות ישנה תקופת המתנה.
מהי תקופת ההמתנה?
לכל פוליסת ביטוח סיעודי דרך אחת מחברות הביטוח מוגדרת תקופת המתנה, תקופה זו שונה מתקופת האכשרה הרלוונטית לחודשים הראשונים לאחר ההצטרפות לביטוח.
תקופת ההמתנה נמנית מהמועד בו הפך המבוטח סיעודי, ועד למועד תחילת קבלת התשלום בפועל. ככלל מדובר בתקופה בת 60 ימים.
האם אדם סיעודי יכול להצטרף לביטוח סיעודי לאחר היותו סיעודי?
התשובה מורכבת. לגבי פוליסת ביטוח פרטית הנרכשת ישירות מחברת ביטח כלשהי, באופן די גורף ניתן לומר כי אדם סיעודי לא יוכל להצטרף לביטוח סיעודי לאחר שהוא כבר הוגדר כסיעודי. הדבר אפשרי אך ורק במעבר של מבוטח בפוליסה סיעודית דרך אחת מקופות החולים לפוליסה של קופת חולים אחרת.
לקופות אסור לסרב לבטח מבוטח שעובר מקופה אחת לאחרת ולכן אדם סיעודי שכבר יש לו ביטוח דרך קופ”ח יוכל להצטרף לביטוח סיעודי דרך קופה אחרת. ישנה סבירות גבוהה כי במצב דברים זה, הדבר עלול להוביל לתוספת משמעותית מאוד לפרמיה החודשית, ולעיתים אף פגיעה בתנאי הפוליסה.
כיצד ניתן לערער על חוות הדעת של חברת הביטוח על מצבו הרפואי של החולה?
גם אם חברת הביטוח החליטה לדחות תביעה לקבלת תשלומי הביטוח הסיעודי, לא מדובר בסוף הסיפור. ניתן אמנם לערער על קביעה זו באמצעות הגשת ערעור לחברת הביטוח, ואולם השגה על מכתב הדחייה באמצעות פנייה נוספת לחברת הביטוח, מעניקה לחברת הביטוח יתרון בשל האפשרות להרחיב את טענותיה ואף להוסיף נימוקים וטענות במכתב דחייה נוסף, דבר שעלול להקשות על סיכוי התביעה. משכך, במקרה של דחייה לא מוצדקת, ההמלצה היא לפעול להגשת תביעה לבית המשפט.
אני מבוטח בביטוח סיעודי בשני מקומות, האם אני זכאי לקבל תגמול משתי החברות?
התשובה תלויה בסוג הפיצוי המוגדר בפוליסת הביטוח. ככל והתשלום הוא מסוג שיפוי – בשתי הפוליסות, לא ניתן לקבל תשלום משתי החברות, שכן במסלול שיפוי מדובר על תשלום בגין הוצאות בהן נשא המבוטח בפועל, ויש הגבלה על סכום הביטוח.
ככל והתשלום הוא מסוג פיצוי, ניתן לקבל תשלום משתי הפוליסות (כפל ביטוח), זאת מכיוון שבמסלול פיצוי מוגדר סכום לתשלום, ללא קשר להוצאות המבוטח, אלא רק לסיווגו כסיעודי בהתאם להגדרת הפוליסה.
ברוב הפוליסות התשלום הוא מסוג פיצוי, אך אם ברשותכם יותר מפוליסה אחת (למשל דרך קופ”ח ודרך חברת ביטוח פרטית) רצוי לבדוק את סוג התשלום וחפיפות נוספות אפשריות בין הפוליסות.
האם ניתן לדעת את סיבות הדחייה של חברת הביטוח?
על פי הנחיות המפקח על הביטוח, חברת הביטוח מחויבת לפרט בכתב, במסגרת מכתב דחייה, מהם נימוקי הדחייה.
לאחר בחינת נימוקי הדחייה, ובמידת הצורך, ניתן ואף מומלץ להגיש תביעה משפטית נגד חברת הביטוח, באמצעות עו”ד העוסק בתחום הביטוח.
לאחר שאדם הוגדר כסיעודי ונמצא זכאי לתשלומי הביטוח, האם עליו להמשיך ולשלם את דמי הביטוח החודשיים?
לא. כל עוד המבוטח עודו מצוי במצב סיעודי כהגדרת הפוליסה, הוא משוחרר מתשלום דמי הביטוח החודשיים (פרמיה).
כמה זמן נמשכת תביעה משפטית בגין דחיית הזכאות לתגמול הביטוח הסיעודי?
משך התביעה מול חברת הביטוח משתנה מאוד ותלוי בנסיבות של כל מקרה פרטני. תביעות משפטיות בבתי המשפט נמשכות זמן רב יותר באופן כללי, בין היתר בשל אילוצי בית המשפט, אך יש להן סיכויי הצלחה גבוהים יותר לעומת ערעור שמוגש לחברת הביטוח על ידי המבוטח.
במצב בו תביעתי אושרה לאחר ערעור, האם אהיה זכאי לתשלום רטרואקטיבי?
כאשר מדובר בתביעה משפטית כנגד חברת הביטוח לאחר שזו סירבה לשלם למבוטח את דמי הביטוח הסיעודי, בתי המשפט עשויים לקבוע, בהתאם לנסיבות המקרה, זכאות רטרואקטיבית לתגמולים.
ישנם לא מעט מקרים בהם בתי המשפט פוסקים בנוסף לתגמולים ריבית עונשית על עיכוב ודחיית ההליכים, וכן מוסיפים לתגמולים את הוצאות משפט של התובע. בערעור ישיר מול חברת הביטוח, הסבירות לקבל תגמולים רטרואקטיביים נמוכה יותר.
האם ניתן להגיש תביעה לחברת הביטוח לאחר פטירתו של קרוב המשפחה?
ניתן להגיש תביעה גם לאחר שהמבוטח נפטר, ואולם במקרים אלו יש להוכיח באמצעות תיעוד רפואי אובייקטיבי כי בטרם פטירתו, המבוטח אכן היה סיעודי כהגדרת הפוליסה, שכן חברת הביטוח לא יכולה הייתה לבדוק אותו בזמן אמת. מקרים אלו מתרחשים לרוב כאשר אדם היה סיעודי, ורק לאחר פטירתו גילתה משפחתו על קיומה של הפוליסה הסיעודית.
יש להוכיח מצב סיעודי של המבוטח השנפטר באמצעות מסמכים רפואיים, מסמכי הביטוח הלאומי, מסמכי ביטוח אחרים וכדומה. חשוב לציין כי ככלל, גם במקרים אלו, תקופת ההתיישנות היא בת שלוש שנים.
מהו הזמן המקסימלי להגשת תביעה לחברת הביטוח? (התיישנות)
בתביעות ביטוח, ובכלל זה תביעות ביטוח סיעודי, קיימת תקופת התיישנות מקוצרת בת שלוש שנים בלבד ממועד מקרה הביטוח, כלומר, מהמועד בו הפך המבוטח סיעודי.
יחד עם זאת, חשוב לדעת כי בביטוח סיעודי, עילת התביעה מתחדשת מדי חודש בחודשו, כך שכל חודש מתחילה להימנות מחדש תקופת התיישנות בת שלוש שנים, וזאת ביחס לאותו חודש בלבד, ובתנאי שהמבוטח עודו מצוי במצב סיעודי. משכך, גם כאשר המבוטח לא הגיש תביעה במשך שלוש שנים מהמועד בו הפך סיעודי, הוא עדיין יהא זכאי לקבלת תגמולים עבור שלוש שנים "אחורה", ובלבד שעודו במצב סיעודי.
בעניין זה, חשוב לתת את הדעת לעובדה שרק הגשת תביעה משפטית עוצרת את מרוץ ההתיישנות.
האם יש לשלם מיסים על התשלום של הביטוח הסיעודי?
תגמולי הביטוח הסיעודי המשולמים למבוטח על ידי חברת הביטוח אינם חייבים במס. כמו כן אין כל הטבות מס על תשלומי הפרמיה החודשית לביטוח הסיעודי.
האם אני יכול להיחשב סיעודי בחברת ביטוח אחת, ולא סיעודי בחברת ביטוח אחרת?
באופן עקרוני כן, למרות שבשני המקרים ההחלטה מבוססת בעיקרה על מבחן ה-ADL ועל מידת התלות של המבוטח בזולת בביצוע פעולות בסיסיות ו/או מידת הצורך בהשגחה צמודה, יכול להיווצר מצב כזה.
אישור בדבר מצב סיעודי מזכה ובד בבד דחיית זכאות על ידי שתי חברות ביטוח שונות, עשוי לקרות למשל כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם את תגמולי הביטוח על בסיס טענה כזו או אחרת – אי גילוי נאות של המבוטח, מילוי לא תקין של שאלון הבריאות בעת ההצטרפות לביטוח, מצב בריאותי קודם שהשפיע על המצב הסיעודי ולא דווח עליו מראש, אי תשלום פרמיות חודשיות, חוסר שיתוף פעולה של המבוטח עם חברת הביטוח וכיוצא באלה.
חייגו עכשיו
צרו קשר