מיהו סיעודי?

מאת: עו"ד רפאל אלמוג, שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בתחום דיני הביטוח והנזיקין, ובכלל זה במימוש הזכויות של חולים סיעודים במוסדות המדינה ובתאגידי הביטוח.

אדם סיעודי הוא אדם שנזקק לסעד, לסיוע ולעזרה בביצוע פעולות יומיומיות.

במהלך ההיסטוריה ההגדרה לפיה אדם הוגדר סיעודי השתנתה מאוד כשבתקופתנו המדד שמסייע להגדיר אדם כסיעודי הוא מבחן שנקרא ADL. מדובר על ראשי תיבות של Activities of Daily Living (פעילויות של חיי היומיום או פעילויות יומיומיות). זהו מבחן שמשמש כמעין כלי להערכת המצב התפקודי של האדם הנבדק.  

המבחן הנ"ל משמש כדי להעריך את יכולת התפקוד של האדם על ידי בחינת היכולת שלו לבצע שש פעילויות בסיסיות יומיומיות שונות עליהן נפרט במאמר זה.

מבחן ADL

לפני שנפרט אודות הפעילויות הנבדקות במבחן ADL נציין כי כאשר מעריכים את מידת התפקוד מתחשבים בפרמטרים נוספים, למשל גילו של הנבדק, האם הנבדק מתגורר לבדו ועוד. כמו כן, ככל והנבדק בעל תעודת עיוור, יוענקו לו שתי נקודות רק בשל כך.

הציון הסופי במבחן מהווה מעין אינדיקציה לדרגת ההזדקקות של הנבדק לסיוע בביצוע פעולות היום יום. ביצוע מלא של פעולת ADL באופן עצמאי, לא תזכה כלל בנקודות. ביצוע חלקי של פעולה, תזכה בחצי נקודה, וחוסר יכולת לבצע פעולה, תזכה בנקודה אחת.

ציון אפס למשל מעיד על כך שניתן להשאיר את הקשיש ללא סיוע כל שעות היממה, ציון ביניים מעיד על כך שניתן להשאיר את הקשיש ללא סיוע חלק משעות היממה וציון גבוה מעיד על כך שאין להשאיר את הקשיש לבדו ולו לפרקי זמן קצובים.

אילו פעולות נבדקות במבחן ADL?

• קימה ושכיבה (מעברים) – נבחנת היכולת של הנבדק לעבור באופן עצמאי ממצב של שכיבה למצב ישיבה וממצב ישיבה למצב עמידה.
• ניידות – נבחנת היכולת של הנבדק לנוע באופן עצמאי ללא סיוע חיצוני. ציון אפס יינתן לנבדק שמסוגל להתנייד בכוחות עצמו ללא סיוע, גם כאשר הנבדק נעזר בעזרי הליכה או שחש מאמץ קל בניידות, ציון ביניים יינתן לנבדק אשר זקוק להכוונה (בשל עיוורון) או לסיוע והציון המרבי יינתן לנבדק שמרותק לכסא גלגלים.
• להתלבש ולהתפשט – בחלק זה נבחנות רק היכולות של הנבדק להתלבש, להתפשט.  גם כאן – הציון המרבי ניתן לנבדק שזקוק לעזרה מלאה בלבוש וציון ביניים ניתן לנבדק שזקוק לסיוע קל בלבד.
• אכילה ושתיה – כל עוד הנבדק מסוגל לשתות ולאכול בכוחות עצמו, כשהכוונה היא שהנבדק מסוגל לאכול לבדו אוכל שמוגש לו, כן ליטול תרופות באופן עצמאי, הוא לא יקבל ניקוד עבור פעולה זו.  ציון ביניים ניתן לנבדקים שזקוקים לסיוע קל בעקבות חוסר תובנה או עיוורון והציון המרבי ניתן לאלו שזקוקים לסיוע בנטילת תרופות, אכילה או שתייה באופן מלא.
• רחצה – נבחנת יכולתו של הנבדק להיכנס למקלחת או לאמבט בכוחות עצמו, לחפוף את הראש, לרחוץ את הרגליים בכוחות עצמו ועוד.
• שליטה על הסוגרים – נבחנת יכולתו העצמאית של הנבדק לשלוט על פעולות המעיים או השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלו תחשב כאי שליטה על הסוגרים. כך למשל, שימוש בקטטר או בסופגנים, יעניקו ניקוד לנבדק בגין פעולה זו.

הביקורת על מבחן ADL

על פניו מדובר על מבחן שאמור לספק תוצאה אמינה בנוגע ליכולתו התפקודית של הנבדק, ואולם בשנים האחרונות הופנו לא מעט ביקורות ביחס לאמינות תוצאות המבחן.

חברות הביטוח, כמו גם המוסד לביטוח לאומי, חוטאים למטרת המבחן, שנועד כאמור לבחון האם המבוטח מסוגל להשלים באופן עצמאי כל אחת מבין פעולות היומיום שנמנו לעיל, שעה שהם מפרקים כל פעולה ופעולה לתתי פעולות משנה.

המדובר כמובן בחישוב מלאכותי ומנותק מהמציאות, שכן בלתי אפשרי לפרק כל אחת מהפעולות היומיומיות לתתי פעולות, ומכאן הביקורת העיקרית על יישום המבחן.

גם המפקח על הביטוח הבחין בעוול שנעשה לאותם מבוטחים סיעודיים, והורה לחברות הביטוח להכיר בזכאות המבוטחים לגמלה בגין מצב סיעודי, גם במקרים בהם המבוטחים אינם מסוגלים לבצע רק חלק מהותי מכל פעולה ופעולה. כך למשל, מבוטח אשר מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון, אך לא מסוגל לעשות כן ביחס לפלג גופו התחתון, או מבוטח שמסוגל ללבוש חולצה אך לא מסוגל ללבוש מכנסיים – יש לקבוע לגביו כי אינו מסוגל לבצע חלק מהותי מאותה פעולה, ובהתאם לנקד את אותה פעולה.

בשנת 2015 פורסמה עמדה של הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון לפיה אין לפרק את פעולות היומיום לתתי פעולות, ויש לבחון כל פעולה כמכלול, ובתוך כך לבחון האם נפגעה יכולתו העצמאית של המבוטח באופן מהותי להשלים את אותה פעולה. עוד נקבע כי חלוקה לתתי פעולות עלולה לרוקן מתוכן את המבחן המהותי של העדר יכולת לבצע באופן עצמאי את הפעולה.

ראו גם:
מבחן מיני מנטל