חוות דעת רפואית – לתביעת ביטוח סיעודי

בעולם מושלם, כל אדם שהגיע למרבה הצער למצב סיעודי היה יכול לקבל את זכויותיו ממוסדות המדינה המתאימים ומחברות הביטוח המסחריות בקלות ובתהליך יעיל, שקוף ורגיש למצב המורכב בו נמצא האדם עצמו ומשפחתו.

אך אנו לא חיים בעולם מושלם ופעמים רבות מאוד נושא הביטוח הסיעודי ומימוש כל הזכויות והכספים המגיעים לאדם הסיעודי הינו מורכב הרבה יותר.

לרוב כאשר אדם הינו סיעודי הדבר ברור למשפחתו ולגורמים חיצוניים אחרים, אך לאו דווקא לביטוח לאומי ולחברות הביטוח – באופן הגיוני כי גופים אלו צריכים לתת כספים וזכויות לחולים סיעודיים. כאן נכנסת לתמונה חוות דעת רפואית לביטוח סיעודי – ריכזנו עבורכם מדריך שימושי לגבי זה.

מהו מצב סיעודי?

מצב סיעודי הוא מצב בו אדם זקוק לסיוע צמוד ו/או השגחה צמודה, לרוב כתוצאה ממצב בריאותי קשה המונע מאותו אדם לבצע פעולות חיים בסיסיות ויומיומיות וגם במצבים של תשישות נפש.

על מנת לקבל את הזכויות השונות המגיעות לאדם סיעודי ואת הכספים הרלבנטיים, עליו להיות מוגדר כסיעודי וזכאי על ידי הגופים המתאימים. בישראל, הביטוח הלאומי מקנה גמלת סיעוד הניתנת באמצעות שירותים לחולים סיעודיים, יש היבט מסוים של טיפול סיעודי לחולי סיעודיים מורכבים המאושפזים במוסדות סיעודיים וישנם כמובן ביטוחי הסיעוד הפרטיים שנרכשים דרך חברות הביטוח או קופות החולים.

מהותה של חוות דעת רפואית לביטוח סיעודי

בין אם מדובר על קבלת ההגדרה הסיעודית מול הביטוח הלאומי או מול חברת ביטוח מסחרית כזו או אחרת, האדם הסיעודי נדרש להמציא מסמכים רפואיים שונים לגבי מצבו וכן לעבור בדיקה פרטנית לגבי יכולת התפקוד שלו ו/או מידת התשישות הנפש שלו. אך אנו מדברים כאן על חוות דעת רפואית לביטוח סיעודי ולכן חשוב להסביר קודם כל את מהותה ומה היא בכלל.

חוות דעת רפואית לביטוח סיעודי היא חוות דעת מקצועית המופקת על ידי גורם רפואי מוסמך ומוכר – לרוב רופא, אך יש גם מקרים של מילוי שאלון על ידי אחות קופת חולים לצורך חוות דעת.

חוות הדעת היא פירוט של מצב האדם, הגדרת בעיות הבריאות שלו – למשל מחלות ספציפיות – ובעיקר מתן דגש על מידת העצמאות שלו, תלות באחרים לביצוע פעולות חיים בסיסיות ו/או מידת תשישות הנפש והצורך בהשגחה צמודה.

חוות הדעת הרפואית היא מסמך הכתוב בשפה רפואית ברורה ורשמית וכולל לעיתים התייחסות לבדיקה פרטנית של האדם וגם לבדיקות ומסמכים רפואיים אחרים.

יש לציין כי על פי רוב, קבלת חוות דעת רפואית לביטוח סיעודי או לכל נושא אחר כרוכה בתשלום לא מבוטל של הנבדק או קרוביו המלווים אותו לרופא המפיק את חוות הדעת. לעיתים ניתן לקבל החזר על קבלת חוות הדעת הזו ולעיתים זו הוצאה שאנשים רבים מוכנים להוציא לשיפור סיכוייהם בתביעה סיעודית וקיצור תהליכי הביורוקרטיה הכרוכים בה.

מתי צריך חוות דעת רפואית לביטוח סיעודי?

ברוב המקרים אין הכרח להצטייד בחוות דעת רפואית, אך זה בהחלט לא יכול להזיק אלא יכול אפילו להועיל. ניתן להגיש חוות דעת רפואית בכל הגשת תביעה לביטוח סיעודי – גם מול הביטוח הלאומי וגם מול חברות הביטוח המסחריות. זאת לצד יתר המסמכים הרפואיים – זה יכול לסייע בבדיקת התביעה והגעה להחלטה.

מקרים בהם יש צורך או הכרח בקבלת חוות דעת רפואית לביטוח סיעודי כוללים למשל מקרים בהם חברת הביטוח דחתה תביעה סיעודית של המבוטח או כאשר ביטוח לאומי דחה בקשה לגמלת סיעוד. כמו כן, בגלל הפרשנויות האפשריות של מצב סיעודי לתשושי נפש, במקרים אלו רצוי לעיתים להצטייד בחוות דעת רפואית מרופא פסיכו-גריאטרי לגבי מצב המבוטח והצורך שלו בהשגחה צמודה. יש גם רופאים המתמחים בהכנת חוות דעת רפואיות לבחינת תביעות סיעודיות לפני הגשתן.