דחיית תביעה בגין מצב תפקודי קודם

גמלת סיעוד או ביטוח סיעודי הוא תשלום שנועד לעזור לפרט שהגיע למצב סיעודי.

כיום, מלבד גמלת הסיעוד המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי, חברות הביטוח הפרטיות מציעות פוליסות של ביטוח סיעודי. לעומת המוסד לביטוח לאומי שפועל מכוח חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה-1995 חברות הביטוח מחויבות לפעול לפי חוק חוזה ביטוח תשמ"א-1981.

אחת הטענות שנשמעות פעמים רבות בדחיית הבקשה של המבוטח לתשלום הביטוח הסיעודי היא מצב תפקודי קודם.

הזכאות לקבלת דמי הסיעוד מחברות הביטוח והביטוח הלאומי נקבעת בין היתר לפי מבחן מצב התפקוד או ADL. במבדק זה נשלח לביתו של המבוטח איש מקצוע מתחום הרפואה, הסיעוד או הפיזיותרפיה שבוחן האם המבוטח נזקק לסיוע בשביל להתלבש, להתפשט, להתקלח, לאכול, לשתות, מעבר משכיבה לישיבה ועמידה וברחצה. הסיכוי שאדם לא יוכל לעמוד בבדיקה זו עולה עם הגיל.

יש לציין כי לא כולם זכאים לקבל טיפול מהמדינה בהגיעם למצב סיעודי.

מצב תפקודי קודם

אחת הטענות הנשמעות חדשות לבקרים בדחייה של בקשה לביטוח סיעודי היא של אי גילוי של מצב תפקודי קודם. משמע כי כבר לפני שהמבוטח ביקש לעשות את הפוליסה הוא כבר היה במצב סיעודי אך לא גילה זאת לחברה על מנת שהיא כן תאשר את ההסכם.

למרות זאת, לפי סעיף 43 לחוק חוזה ביטוח, אסור לחברת הביטוח להעלות טענה של מצב תפקודי קודם אם חלפו למעלה משלוש שנים מהמועד שבו האדם הצטרף לביטוח הסיעודי ועד שהתרחש מקרה הביטוח, אלא אם כן היא הצליחה להוכיח שהייתה כוונת מרמה.

בעת החתימה על חוזה הביטוח, האדם נדרש להצהיר על מצב בריאותו, בעיות רפואיות קודמות ונוכחיות ולחתום על טופס ויתור סודיות רפואית שמאפשר לחברת הביטוח לאמת שהפרטים שנמסרו אכן נכונים על ידי בדיקת התיק הרפואי שלו בזמן הערכת תביעה או לפני אישור פוליסת הביטוח שלו. הצהרת הבריאות מאפשרת לחברת הביטוח להחליט האם לא לקבל את האדם לביטוח בשל מצב רפואי קודם או לקבוע חריגים לפוליסה.

חריגים בחלק מהפוליסות

בחלק מפוליסות הביטוח הסיעודי יש חריג כללי לפיו חברת הביטוח יכולה לא לשלם תגמולי ביטוח או לצרף אדם לביטוח אם אירוע הביטוח קרה כתוצאה ממצב רפואי שהיה למבוטח עוד לפני שהצטרף לפוליסה.

לפי הוראות חוק חוזה ביטוח והוראות האגף לשוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר החל מחודש מרץ 2004 בפוליסות שחודשו או נוצרו, חברות הביטוח יכולות לקבוע תקרה לכיסוי בפוליסה בגלל מצב תפקודי קודם לכל היותר למשך 12 חודשים מתחילת הביטוח אם המבוטח היה בן פחות מ-65 כאשר הצטרף לביטוח ול-6 חודשים אם היה בן למעלה מ-65.

חריג זה לא יחול אם האדם הודיע על המצב הקודם לחברת הביטוח והיא לא דאגה לקבוע למצב זה סייג מפורש בפוליסה.

דוגמא לפסק דין – מצב תפקודי קודם

ת"א 62976/05 נזרי נ' הראל חברה לביטוח

התובעת הצטרפה ב-20.4.1997 כאשר הייתה בת 67 לביטוח סיעודי. החל משנת 2003 מצבה הבריאותי התדרדר והנתבעת הסכימה ב-26.2.2004 לפצות אותה באופן חלקי בסכום של 50 אחוז מגובה הפיצוי הסיעודי משום שבזמן שהצטרפה לביטוח היא ידעה על מחלות רקע קודמות שלה.

התובעת טוענת שהנתבעת לא יכולה להעלות טענה של אי גילוי כפי שהיא קבועה בסעיף 43 לחוק משום שעברו למעלה משלוש שנים מאז שהיא הצטרפה לביטוח.

כבוד שופטת בית משפט השלום בתל אביב סגנית הנשיא מיכל שריר קבעה שמשום שחלף הזמן הנתבעת לא רשאית לטעון לאי גילוי והיא מצטרפת לפסיקה אחרת שמביעה ביקורת על המדיניות של חברות הביטוח שמצרפות מבוטחים קשישים בלי חיתום רפואי למרות שבגיל שלהם סביר להניח שקיימות מחלות רקע וכאשר המחלה מסתבכת הן נמנעות מלשלם.

ראו גם:
דחיית תביעת ביטוח סיעודי בגין נכות המבוטח

קראו על דחיית ביטוח סיעודי על ידי חברת הראל ופסיקת בית המשפט בנושא

עובד זר – למי מגיע? ואיך מעסיקים עובד זר סיעודי כחוק בישראל?