טענות דחייה נפוצות לביטוח סיעודי

רבים מתושבי מדינת ישראל רכשו סוג מסוים של ביטוח סיעודי לעצמם ו/או ליקיריהם על מנת שבעת צרה והגעה, חס וחלילה, למצב סיעודי, יקבלו כיסוי כספי לפחות של חלק מהעלויות האדירות הכרוכות בטיפול סיעודי.

אך רכישת הביטוח אינה מספיקה כדי להקנות לכם ראש שקט, חברות הביטוח המציעות פוליסות סיעודיות עשויות לדחות את תביעת הביטוח בטענות רבות ושונות שחשוב להכיר.

כמו בדברים רבים בהקשר לביטוח, גם כאן המציאות מורכבת ולא פעם ישנם מקרים של דחיית ביטוח סיעודי למרות שהמצב אמיתי ומוצדק לטובתו של המבוטח – הכרת טענות הדחייה נפוצות עשויות לעזור לכם להתמודד במצבים אלו ולהתכונן אליהם מראש.

מרבית טענות הדחייה שנסקור במדריך זה נוגעות רק לביטוחים הסיעודיים דרך חברות הביטוח (גם הביטוח הסיעודי של קופ"ח מנוהל על ידי חברת ביטוח) ולא לזכויות של אזרחים סיעודיים מביטוח לאומי. ביטוח לאומי לרוב דוחה זכויות סיעודיות עקב אי התאמה להגדרת החולה הסיעודי או עקב חריגה מתקרת ההכנסות המוגדרת לזכויות הסיעודיות כפי שמגדיר הביטוח הלאומי עצמו.

חוסר התאמה להגדרות החולה הסיעודי

למרות שמצב זה פחות נפוץ כיום כי התחום יותר מוסדר, לעיתים חברת הביטוח יכולה לדחות את מימוש הביטוח הסיעודי בטענה כי מצב המבוטח אינו עונה להגדרות של חולה סיעודי. ההגדרה הכללית היא אי יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות או תלות באחר לביצוען, אלו כוללות: קימה ושכיבה, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, ללכת ושליטה בצרכים ושימוש בשירותים.

חברת הביטוח יכולה לבצע את בדיקת הכשירות שלה ולהחליט שהאדם אינו סיעודי כי הוא יכול לבצע בעצמו מספיק מפעולות אלו – זאת גם כאשר ברור לכל שמדובר במקרה סיעודי. כאמור, כיום זהו מצב נדיר יחסית.

אי תשלום פרמיה

חברת הביטוח יכולה לדחות את תביעת הביטוח הסיעודי בטענה כי המבוטח לא שילם את כל תשלומי הפרמיות שהיה אמור לשלם לאורך השנים. לכן רצוי לשמור את כל אישורי התשלום וסיכומים שנתיים שהמבטחת שולחת למבוטח.

המבוטח כבר היה סיעודי לפני החתימה על הפוליסה

עוד טענה יחסית נדירה אך אפשרית היא שחברת הביטוח תטען כי המבוטח היה כבר סיעודי לפני החתימה על הפוליסה (או למשל שהמבוטח היה נכה טרם החתימה). במקרים של ביטוח ללא חיתום רפואי למשל זה כביכול אפשרי או כאשר המבוטח הצטרף לביטוח ותוך זמן קצר יחסית כבר תבע את הביטוח. בפועל זה לא כל כך קורה כי המבטחות לרוב מודעות למצב הבריאותי של מבוטחיהן.

חוסר גילוי נאות של המבוטח

לעיתים חברות הביטוח מנסות לדחות תביעות לביטוח סיעודי בטענה שהמבוטח לא פירט לגבי מצב בריאותי קודם אשר השפיע על הגעתו למצב סיעודי. אך בפועל החוק מגדיר כי אסור למבוטחת להשתמש בטענה של מצב בריאותי קודם כאשר חלפו מעל 3 שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד הגשת התביעה למצב סיעודי. הגדרה זו תקפה אלא אם המבטחת מוכיחה כי המבוטח פעל בכוונת מרמה בכך שלא פירט לגבי מצב בריאותי קודם.

באופן דומה, חברות הביטוח טוענות לעיתים להפרת חובת הגילוי של המבוטח לגבי מצבים בריאותיים קיימים או קודמים.

חוסר שיתוף פעולה של המבוטח

חברת הביטוח טוענת לפעמים כי המבוטח לא שיתף פעולה עם בדיקותיה וחקירותיה ולכן אינו זכאי לכספי הביטוח הסיעודי – לרוב אין בטענה זו ממש או בסיס מוצק.

מענה חלקי לשאלון חברת הביטוח או אי מילוי של שאלון בריאות מדויק

חברת הביטוח יכולה לטעון כנגד תביעת ביטוח סיעודי כי המבוטח סיפק מענה חלקי בלבד לשאלון ההצטרפות לביטוח – למשל על מצב בריאותי – או לאי מילוי מדויק של השאלון הבריאותי. זה קורה במקרים של צירוף מבוטחים מבוגרים מאוד לביטוח, בתי המשפט לרוב לא מסכימים עם המבטחות במקרים אלו ומסרבות לדחיית הביטוח.

התיישנות

חוק חוזה הביטוח מאפשר לתבוע את המבטחת עד 3 שנים מיום המקרה המזכה בדמי הביטוח – לכן חברות הביטוח מנסות לפעמים לדחות תביעות ביטוח סיעודי אשר הוגשו כמה שנים לאחר שהמבוטח במצב סיעודי, למשל כאשר רק בנקודת זמן זו גילה שיש לו בכלל ביטוח אצל המבטחת.

אך במקרה של מצב סיעודי, "עילת הסיעוד" מתחדשת בכל חודש שהאדם סיעודי, ולכן אין התיישנות של 3 שנים כל עוד המבוטח סיעודי.

ראו גם:
משחק האחוזים של חברות הביטוח הפרטיות

פיצוי ליורשי מבוטח בביטוח סיעודי

חברת הראל וחברת הפניקס הפסיקו לשווק ביטוח סיעודי 

קראו על דחיית ביטוח סיעודי על ידי חברת הראל ופסיקת בית המשפט בנושא

תביעת ביטוח סיעודי כלל: מה כוללת ערכת התביעה של כלל? וכיצד מגישים תביעה?