דחיית ביטוח סיעודי ותשוש נפש

בעידן הנוכחי, מחלות של תשישות נפש הפכו נפוצות מאוד באוכלוסייה המבוגרת. מצבי תשישות נפשית כגון דמנציה, אלצהיימר וכיוצא באלו מהווים מצבים נפוצים ההופכים קשישים רבים יחסית בישראל לסיעודיים, גם כאשר תפקודם הפיזי מצוין ומלא.

תשושי הנפש מוגדרים סיעודיים לא כי הם תלויים באחרים לביצוע פעולות חיים בסיסיות אלא כי הם חייבים השגחה צמודה, בעיקר עקב חשש לסכנה לביטחונם האישי או לסובבים אותם. כיום גם מצב מוגדר של תשישות נפשית מאפשר להיות מוגדר סיעודי ולקבל את הכספים הרלבנטיים מביטוחי הסיעוד ואת זכויות הביטוח הלאומי.

ההגדרה הסיעודית של תשושי נפש

חולה סיעודי מוגדר באופן כללי ובסיסי כאדם הנדרש לעזרת הזולת לביצוע לפחות 3 מתוך רשימת מטלות ופעולות חיים יומיומיות ובסיסיות. אך כאמור עבור תשושי הנפש המצב שונה.

כך יתכן שאדם הסובל מדמנציה למשל יוכל לבצע את כל או מרבית הפעולות בבדיקות הכשירות הסיעודיות הללו ללא כל בעיה, אך הוא עדיין צריך להיות מוגדר סיעודי. לכן החוק נתן לנושא זה את הדעת והמפקח על הביטוח הגדיר כבר לפני כמה שנים שם תשושי נפש יכולים להיחשב סיעודיים.

על מנת שאדם תשוש נפש יוגדר סיעודי ויהיה זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי ולזכויות הרלבנטיות מהביטוח הסיעודי יש להראות פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של האדם וירידה מהותית ביכולתו האינטלקטואלית. כאשר בעקבות מצב זה אותו אדם זקוק להשגחה צמודה של אדם אחר.

כך אדם החולה במחלה ניוונית כלשהי של המוח או מוגדר תשוש נפש, בהחלט מציג פגיעה משמעותית בפעילות הקוגניטיבית וירידה חדה ביכולת האינטלקטואלית, בייחוד בשלבים מתקדמים של המחלה או הפגיעה.

הגשת תביעה לביטוח סיעודי

מעבר להתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי בהקשר לקבלת הזכויות הסיעודיות של תשוש הנפש, על בני משפחתו להגיש איתו ובשמו של האדם תביעת ביטוח סיעודי מול חברת הביטוח שבה אותו אדם מבוטח בביטוח סיעודי פרטי, לעיתים הביטוח הוא דרך קופת החולים אך התהליך דומה כי גם במקרה זה המבטחת היא חברת ביטוח מסחרית ולא הקופה עצמה.

לצד מסמכי הגשת תביעת הביטוח הסיעודי, יש להגיש מסמכים רפואיים המאשרים את מצב המבוטח. חברת הביטוח סוקרת ובוחנת את המסמכים ובהמשך מבצעת למבוטח בדיקת כשירות רלבנטית – כאשר במקרים בהם המבוטח מעל גיל 90 ניתן לבחור שבדיקה זו תבוצע בידי רופא פסיכו-גריאטרי שיגיש את חוות דעתו לחברת הביטוח (בכוונת המחוקק לשנות מגבלה זה למעל גיל 80).

נציין כי חברת הביטוח יכולה להסתמך על המסמכים הרפואיים שהגיש המבוטח או מי ממקורביו המסייע בהגשת התביעה, אך היא אינה חייבת בכך ויכולה לבצע בדיקה עצמאית מצידה.

דחיית תביעת ביטוח סיעודי לתשוש נפש

כמו שקורה לא פעם בתביעות ביטוח סיעודי פרטי במבוטחים אשר לא מסוגלים לבצע לבדם כמה מפעולות החיים הבסיסיות, כך גם לגבי תשושי נפש יש מקרים בהם חברות הביטוח דוחות את התביעה מטיעונים שונים ומסרבות לשלם למבוטח את כספי הסיעוד המגיעים לו בפוליסה.

הטיעון המרכזי בדחיות כאלו הוא שהמבוטח אינו תשוש נפש או שאינו תשוש נפש במידה "מספקת" כדי להצדיק מתן דמי הביטוח. טיעונים נוספים כוללים אי כיסוי תשישות נפש ע"י הפוליסה (לרוב לא נכון), הפרת חובת גילוי של המבוטח בעת הצטרפות לביטוח, החרגות בפוליסה, סייגים לפוליסה כמו מצב בריאותי אחר שגרם לתשישות הנפש וכן הלאה.

בניגוד למצב בריאותי תפקודי-פיזי, מצבם של תשושי נפש ומידת הצורך שלהם בהשגחה צמודה עשוי להיות נתון לפרשנות, כאשר ברור שחברת הביטוח שואפת לא לשלם את דמי הביטוח. לכן רצוי וחשוב להתייעץ עם רופאים פסיכו-גריאטריים ועורכי דין המומחים לתחום זה. יש מה לעשות במקרי דחיית ביטוח סיעודי לתשוש נפש וניתן לערער על ההליך, לזכות ולקבל את כספי הביטוח המגיעים למבוטח ומשפחתו.

קראו על דחיית ביטוח סיעודי על ידי חברת הראל ופסיקת בית המשפט בנושא