גמלת סיעוד ביטוח לאומי

מתוך שלושת הרבדים העיקריים של הביטוח הסיעודי בישראל, רק אחד הינו אחיד ותקף לכלל אזרחי המדינה. זהו הביטוח הסיעודי של הביטוח הלאומי, שאינו פוליסת ביטוח כמו בהקשר של הביטוחים הסיעודיים דרך קופות החולים או חברות הביטוח.

חוק הביטוח הלאומי ותקנות המוסד עצמו מגדירים מתי אדם נמצא במצב סיעודי ואת אפשרויות הסיוע של ביטוח לאומי לאזרחים – סיוע שמתבטא מבחינת המוסד עצמו בעיקר דרך קבלת גמלת סיעוד.

אם מישהו קרוב אליכם הפך לסיעודי או אם החלטתם סופסוף לברר פרטים לגבי רכישת ביטוח סיעודי, חשוב מאוד להבין את הנושא המורכב והסבוך של קבלת גמלת סיעוד ביטוח לאומי – לכן ריכזנו כאן מדריך מקיף.

כיסוי חשוב אך לא מספיק לכל הוצאות הסיעוד

ראשית כל נגדיר מראש על מנת שלא יהיה ספק, גמלת סיעוד ביטוח לאומי אינה מספיקה למימון כל עלויות הטיפול הסיעודי באדם במצב סיעודי. מדובר על סיוע חשוב שמסייע בהחלט, אך מצב סיעודי מלא או כמעט מלא גורר עימו עלויות אדירות, כך שבכל מקרה סיעודי יש צורך או בביטוח סיעודי פרטי נפרד (דרך קופ"ח ו/או חברת ביטוח) או במימון חלק הארי של ההוצאות על ידי משפחת החולה הסיעודי.

הדבר דומה במהותו לביטוח הבריאות הממלכתי, כאשר סל הבריאות הוא מקיף אך במקרים רבים אינו נותן מענה מספק למחלות ולמקרים מסוימים.

הגדרת גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי

תפישת העולם של חוק הביטוח הלאומי בהקשר למצב סיעודי היא שיש לשאוף לאפשר לחולה הסיעודי להישאר בסביבת ביתו, ליד משפחתו ובסביבה החברתית שהוא מכיר על מנת לאפשר התמודדות טובה ומכובדת יותר עם המצב הבריאותי / הנפשי.

לכן גמלת סיעוד ביטוח לאומי מיועדת לסייע במימון עלויות הטיפול הסיעודי של האדם בביתו, הגמלה לא מיועדת לסייע בהקשר לאשפוז סיעודי (עבור זה קיים הנושא של "קוד" גריאטרי דרך משרד הבריאות).

גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי אינה ניתנת בכסף (נושא שנמצא בבדיקת המוסד, נרחיב על כך בהמשך) אלא בשירותים שניתן לבחור. סל השירותים המוצע במסגרת גמלת הסיעוד כולל היבטים שונים של טיפול באדם במצב סיעודי.

מהותה של גמלת סיעוד היא להעניק את השירותים הרלבנטיים רק לאנשים הזקוקים לעזרה מאדם אחר על מנת לבצע פעולות יומיומיות שונות, הגמלה אינה מיועדת לאנשים שצריכים רק סיוע בשירותי משק בית. גמלת סיעודי ביטוח לאומי ניתנת רק לקשישים לאחר גיל פרישה ואינה מיועדת לחולים סיעודיים צעירים יותר.

סל השירותים המוצע בגמלת הסיעוד

בהתאם לרמת גמלת הסיעוד שהביטוח הלאומי קבע לאדם, הוא יכול לבחור לקבל סיוע באחד או כמה מהשירותים המוצעים במסגרת הגמלה:

• מימון שעות טיפול שבועיות בבית החולה הסיעודי – עד מקסימום של 18 שעות טיפול שבועיות.
• ביקור במרכז יום לקשיש – עד מקסימום 6 ימים בשבוע.
• אספקה של מוצרי ספיגה חד פעמיים.
• אספקה של לחצן מצוקה אישי.
• שירותי כביסה.

בכל מקרה אין אפשרות לקבל את כל השירותים במסגרת הגמלה אלא רק שירותים בשווי הזכאות לגמלה שנקבע לפי מצבו של האדם ומידת התלות שלו באחרים לביצוע פעולות.

ועדה מקומית של הביטוח הלאומי קובעת את השירותים שהקשיש זכאי להם ואיזה גורם יספק אותם – זאת גם על בסיס ביקור בבית הקשיש של נציגי שירותי הרווח של הרשות המקומית ו/או אחות קופת החולים בה הקשיש מבוטח.

השירותים העיקריים של גמלת סיעוד ביטוח לאומי הם כמובן טיפול בבית הקשיש וביקור במרכזי יום. אלו גם השירותים המפורטים ברמת הזכאות לגמלה. ניתן להמיר שעות טיפול סיעודי ולקבל את אחד או כמה משלוש השירותים הנוספים המוצעים.

התנאים לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי

1. תושב ישראל לאחר גיל הפרישה.
2. האדם גר בביתו ולא במוסד כלשהו. לעיתים אדם המתגורר במחלקה עצמאית בבית דיור מוגן פרטי יהיה זכאי.
3. האדם אינו מקבל קצבה לשירותים מיוחדים לנכים ו/או אינו מקבל גמלה לטיפול אישי מהמדינה (אפשר לבחור בין גמלת טיפול אישי לבין גמלת סיעוד).
4. האדם תלוי במידה משמעותית בסיוע של אדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות ו/או זקוק להשגחה צמודה לטובת בטיחותו והסובבים אותו (למשל במצבי תשישות נפש).
5. קבלת גמלת סיעוד ביטוח לאומי תלויה גם בהכנסות החודשיות של האדם (למעט הכנסות מקצבאות ניצולי שואה מחו"ל). אדם יחיד עם הכנסות של עד 9,089 ש"ח זכאי לגמלה מלאה, יחיד עם הכנסה מעל 9,089 ש"ח ועד 13,634 ש"ח זכאי לגמלת סיעודי מופחתת של 50%, זוג עם הכנסה של עד 13,634 ש"ח זכאי לגמלה מלאה, זוג עם הכנסה מעל 13,364 ש"ח ועד 20,451 ש"ח זכאי לגמלה מופחתת של 50%.
   מעל תקרות הכנסות אלו האדם אינו זכאי לקבלת גמלת סיעוד ביטוח לאומי. הסכומים נכונים לשנת 2014.

 הגשת תביעה לגמלת סיעוד

על מנת לקבל גמלת סיעוד ביטוח לאומי יש להגיש תביעה לביטוח הלאומי, בדומה לקצבאות וגמלאות נוספות מטעם המוסד. יש לקבל טופס תביעה לגמלת סיעוד מביטוח לאומי ולהגיש את הטופס וכל המסמכים בסניף המוסד במקום מגורי הקשיש.

ניתן להגיש את התביעה באמצעות אדם אחר, יש לכלול חוות דעת של רופא מטפל ואישורי הכנסות. לאחר בדיקה ראשונית לזכאות לגמלה, התהליך ממשיך בבדיקת האדם בביתו על ידי נציגי ביטוח לאומי.

תהליך קבלת גמלת סיעוד

קבלת גמלת סיעוד ביטוח לאומי מותנית בכך שהאדם יהיה תלוי באחרים לביצוע פעולות יומיומיות – לאכול ולשתות, להתלבש ולהתפשט, להתהלך בבית, להתרחץ ולטפל בהפרשות – או אדם תשוש נפש הזקוק להשגחה של אדם אחר. זה נעשה באמצעות בדיקת תפקוד בבית האדם ועל ידי נציג של הביטוח הלאומי, אחות בדרך כלל.

קשישים מעל גיל 90 יכולים להיבדק על ידי רופא גריאטרי או פסיכוגריאטרי. תוצאות הבדיקה מכתיבות את רמת הזכאות של האדם לגמלת הסיעוד וכן את תקופת הזכאות.

זכאות לגמלת סיעוד ביטוח לאומי אינה קבועה ולכל החיים אלא יכולה להיות זמנית ותלויה בבדיקות תפקודיות נוספות בעתיד – כאשר החמרה במצב מאפשרת כמובן הגדלת רמת הזכאות לגמלה.

במקרים רפואיים קיצוניים הביטוח הלאומי יכול לוותר על ביצוע בדיקת התפקוד ולאשר בלעדיה את קבלת הגמלה. הזכאות לגמלת סיעוד מצריכה תלות של האדם בזולת בביצוע של לפחות 3 מתוך רשימת הפעולות.

רמת הזכאות לגמלת סיעוד ביטוח לאומי

בדיקת התפקוד וחוות הדעת הרפואיות קובעות האם הקשיש זכאי לקבלת גמלת סיעוד ביטוח לאומי, אך יש גם חלוקה לרמות שונות של קבלת הגמלה. רמות אלו נקבעות לפי מידת התלות של האדם בעזרה מאחרים בביצוע פעולות ו/או בהשגחה צמודה.

רמה 1

האדם תלוי במידה רבה בעזרה בביצוע פעולות יומיומיות או השגחה – 9.75 שעות סיעוד שבועיות לגמלה מלאה או 5 שעות שבועיות לגמלה בשיעור 50%.

מי שבוחר לקבל את הגמלה במרכז יום לקשיש, זכאות למקסימום 4.5 ימים בשבוע במרכז לגמלה מלאה או 2 ימים לגמלה מופחתת – יום ביקור במרכז יום שווה ל-שעות טיפול

רמה 2

האדם תלוי במידה רבה מאוד בעזרה בביצוע פעולות יומיומיות או השגחה – 16 שעות סיעוד בבית לגמלה מלאה או 8 שעות שבועיות לגמלה מופחתת. או 5.5 ימים בשבוע במרכז יום לגמלה מלאה או 2 ימים לגמלה מופחתת – יום ביקור שווה ל-2.75 שעות טיפול.

רמה 3

תלות מוחלטת בעזרה בביצוע פעולות או השגחה תמידית – 18 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית או 9 שעות לגמלה מופחתת. או 6 ימי ביקור שבועיים במרכז יום לגמלה מלאה או 3 ימים לגמלה מופחתת – יום ביקור שווה ל-2.75 שעות טיפול.

יש אפשרות לקבל תוספת לשעות הטיפול האישי, למי שעומד בכל התנאים הבאים:

• תלות במידה רבה מאוד או מוחלטת בעזרה של אחרים או השגחה תמידית (רמה 2 או 3).
• האדם מעסיק מטפל סיעודי ישראלי.
• אין לאדם היתר להעסיק עובד זר והוא לא מעסיק עובד כזה (גם היתר מוקפא מאפשר תוספת).

התוספת היא עד מקסימום 4 שעות טיפול אישי נוספות בשבוע למי שזכאי לגמלה מלאה ומוגדר ברמת זכאות 3. כמו כן, ניצולי שואה המוגדרים סיעודיים ברמה 3 או 2 יכולים לקבל סיוע מטעם הקרן לרווחת ניצולי השואה (תחת הגדרות מסוימות) – תוספת של 9 שעות טיפול אישי בשבוע.

קבלת גמלת הסיעוד בכסף ולא בשירותים – אפשרות שנמצאת בבדיקה

הביטוח הלאומי סיים בשנת 2012 ניסוי ב-9 ערים בישראל לקבלת גמלת סיעוד ביטוח לאומי בכסף, במקרה של העסקת מטפל צמוד.

במסגרת הניסוי, אדם המעסיק מטפל סיעודי צמוד יכול היה לבחור לקבל את גמלת הסיעוד בצורת השירותים או בתשלום כסף לחשבון הבנק שלו – תוך העסקה ישירה ובלעדית של המטפל ובלי התיווך של חברת הסיעוד או תוך המשך ההסדר הרגיל של העסקה משותפת של המטפל גם על ידי חברת הסיעוד.

הניסוי הסתיים והביטוח הלאומי בוחן את תוצאותיו וקידום תהליכי חקיקה שיאפשרו אפשרות זאת לכלל המבוטחים – כיום אין אפשרות להגיש תביעת גמלת סיעוד ביטוח לאומי בכסף.